清创缝合急诊小讲课(-2-423.1.378895)复习过程

1、清创缝合(fngh)术第一页，共56页。清创术的定义：清创术的定义： 对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、彻底切除被污染和清除血块和异物、彻底切除被污染和遭严重破坏失去生机的组织，使之尽遭严重破坏失去生机的组织，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能到一期愈合，有利受伤部位的功能(gngnng)和形态的恢复。和形态的恢复。第二页，共56页。各种组织(zzh)处理原则 1 1 皮肤可切除皮缘23mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。2 皮下组织和筋膜凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必

2、要时可用“”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。3 肌肉要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。4 骨骼对完全游离的小骨片应去除，较大(jio d)的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单有效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。第三页，共56页。各种组织(zzh)处理原则 25 肌腱在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后68小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌

3、腱初期缝合术。6 神经处理原则与肌腱相同。7 血管对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎(jiz)止血。第四页，共56页。清创时间(shjin)严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免(nnmin)有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时按污染伤口行清创术 。第五页，共56页。适应(shyng)证各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下(yxi)条件者：1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。

4、第六页，共56页。禁忌证污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒(xio d)周围皮肤后，敞开引流。第七页，共56页。术前准备(zhnbi)1.清创前须对伤员进行全面检查，如有休克，应先抢救，待休克好转(hozhun)后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。第八页，共56页。术前准备(zhnbi)5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用300

5、0U.6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响(yngxing)等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。第九页，共56页。第十页，共56页。并发症第十一页，共56页。麻醉(mzu)上肢(shngzh)清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。 第十二页，共56

6、页。手术步骤(bzhu) 1.洗刷在完善的麻醉和止血带下进行洗刷。先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水）反复(fnf)多次蘸洗伤口，后用自来水或者生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织，洗刷时避免污水流入伤口内，以伤口为最高点。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾。第十三页，共56页。手术(shush)步骤 2.清创检查伤口：术者清创前应该检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、肌腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血

7、点，应予以止血。清创过程中必须要熟悉局部解剖，有一定的操作顺序(shnx)，根据一定的方向，按层次、按组织循序进行。特别注意清除失去活力的组织，熟悉伤情，准确判断组织的创伤程度第十四页，共56页。清理伤口：清除伤口周围皮肤边缘l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎(jiz)，彻底取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而致感染

8、，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。第十五页，共56页。去除坏死和失去活力的肌肉组织：凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节(gunji)囊内的小游离骨片必须彻底清除。 第十六页，共56页。伤口扩大和清创：对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作(cozu)

9、要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。第十七页，共56页。手术步骤(bzhu) 3.冲洗刷洗清创后，应先使用无菌生理盐水冲洗创面，再用1的新洁尔灭溶液(rngy)（或洗必泰、杜灭芬等溶液(rngy)）浸泡创面3分钟。为减少厌氧菌感染，可用3%的过氧化氢溶液(rngy)浸泡，最后再用生理盐水冲洗一次。更换手术台上最上层已污染的无菌巾单。清创用过的手术器械及手术者的双手也需

10、用新洁尔灭浸泡。至此，清创术才结束。第十八页，共56页。手术步骤 4.伤口(shngku)闭合缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。缝合伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿(xuzhng)，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。缝合时注意避免伤口边缘的血管神经肌腱等组织结构。用间断缝合法缝合皮下组织后，消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。 第十九页，共56页。伤口缝合在平时，对伤后在

11、68小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理(chl)较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。 第二十页，共56页。图1 伤口(shngku)第二十一页，共56页。图2 刷洗(shux)皮肤第二十二页，共56页。图3生理盐水(shnglynshu)冲洗伤口第二十三页，共56页。图4切除(qich)伤口皮缘第二十四页，共56页。图5切除(qich)失去活力的筋膜 第二十五页，共56页。图6缝合(fngh)、引流 第二十六页，共56页

12、。术中注意事项1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量(jnling)爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。第二十七页，共56页。术后处理(chl)1.对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。2.维持适当体位如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用继续(jx)应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫

13、，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素15003000单位。4.密切观察全身情况，预防及治疗并发症。5.密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。第二十八页，共56页。缝合(fngh)技术缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术(jsh)之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。第二十九页，共56页。缝合(fngh)步骤 以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：1 .进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持(zh ch)针钳，针尖对准进针点借助术

14、者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。第三十页，共56页。缝合(fngh)步骤 2夹针 可用有齿镊固定于原位，然后，用持针器夹住针体（后13弧处）。 3出针 顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，由第一(dy)助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。第三十一页，共56页。缝合(fngh)步骤 （1）进针（2）（3）夹针（4）出针第三十二页，共56页。第三十三页，共56页。第三十四页，共56页。第三十五页，共56页。第三十六页，共56页。第三十七页，共56页。缝合的基本(jbn)原则1.保证缝合创面或伤口的良好对合。

15、缝合应分层进行，按组织(zzh)的解剖层次进行缝合，使组织(zzh)层次严密，不要卷入或缝入其他组织(zzh)，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。第三十八页，共56页。缝合(fngh)的基本原则 2.注意缝合处的张力(zhngl) 结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。 3.缝合线和缝合针的选择要适宜第三十九页，共56页。常见缝合(fngh)方法1.单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织(pxizzh)、肌肉、腱膜的缝合。第四十页，共56页。常见(chn jin)缝合方法 2.连续

16、缝合法(continous suture)：在第一(dy)针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。第四十一页，共56页。常见缝合(fngh)方法 38字缝合：由两个(lin )间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。第四十二页，共56页。常见缝合(fngh)方法 4.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤(p f)的缝合。第四十三页，共56页。常见(chn jin)缝合方法 5.荷包缝合法： 在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑

17、尾残端的包埋、造瘘管(lugun)在器官的固定等。第四十四页，共56页。其它(qt)缝合方法连续(linx)锁边缝合法(lock suture )：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。第四十五页，共56页。其它缝合(fngh)方法 间断垂直褥式内翻缝合法： 又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用(chn yn)于胃肠道吻合时缝合浆肌层。第四十六页，共56页。其它(qt)缝合方法 间断水平褥式内翻缝合法(hf)： 又称何尔斯得（Halsted）缝合法(hf)，多用于胃肠道浆肌层缝合。第四十七页，共56页。其它缝合(fngh)方法 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法(hf

18、)： 又称库兴氏（ Cushing ）缝合法(hf)，如胃肠道浆肌层缝合。第四十八页，共56页。其它缝合(fngh)方法 连续(linx)全层水平褥式内翻缝合法： 又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。第四十九页，共56页。其它(qt)缝合方法 间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤(p f)的缝合。第五十页，共56页。其它(qt)缝合方法连续水平褥式外翻缝合法：常用连续水平褥式外翻缝合法：常用(chn yn)于于血管壁的吻合。血管壁的吻合。第五十一页，共56页。剪线 正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，剪刀倾斜(qngxi)3060度左右 ，然后将线剪断。 剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。第五十二页，共56页。剪线 为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，皮内丝线留12mm，肠线及尼