脊髓型颈椎病自然史及其外科干预时机

1、脊髓型颈椎病自然史及其外科干预时机上海长征医院骨科 贾连顺 2001.5脊髓型颈椎病的病理过程 在不同个体间存在很大差异，其发展速度和趋势各异，且脊髓受损表现也多种多样，因此往往容易漏诊或延误诊断而丧失早期治疗时机。第1种方式： 起病时症状轻，自我感觉不适，但休息后缓解，长期稳定，无明显加重，但可有轻度波动。影像学表现正常或退变性变化及稳定性，占10.64%。第2种方式： 起病时症状轻，经一段平稳期后逐渐加重，每次发作将有新症状出现。自我感觉明显，并有神经系统异常表现，占42.55%。平稳期2个月29.5年，平均2.9年。影像学示变化显著，并有致压物存在。第3种方式： 起病时症状轻，经过一段平

2、稳期后突然加重。自我感觉 严重，影响生活和工作，占7.98%。平稳期3个月9.5年，平均2.3年。影像学有明显变化脊髓受压。第4种方式： 起病时症状较轻，逐渐加重，无自动缓解期。自我感觉严重，占31.96%。影像学表现退变明显，脊髓压迫。第5种方式： 突然严重起病，持续加重，各种非手术治疗无法缓解。自我感觉非常严重，神经系统体征明显，占6.91%。影像学表现脊髓受压。起病状态与表现特征 起病状态：起病时大多较轻，主要表现为：下肢麻木，单侧可能，也可双侧；手麻，精细动作障碍，如握笔写字、持筷等表现笨拙。双下肢轻度乏力，行走时下肢常感觉发软无力。颈肩部酸痛不适，疼痛有时向枕部、颞部放散。 起病较重

3、，开始即表现为双下肢无力，行走困难，四肢较僵硬，双手持物困难。 起病轻者加重后多数表现为行走不稳、踩棉花感、持物困难、肢体严重麻木感及胸腰部束带感等。特征性表现 (1)步态异常，行走时双下肢分开呈宽底状，步幅小。 (2)深反射活跃或亢进，其中双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃或亢进者，双侧膝反射、跟腱反射活跃或亢进。（3）病理反射： 单侧或双侧Hoffmann征阳性 单侧或双侧Babinski征阳性 少数患者出现髌阵挛、踝阵挛阳性。病情加重而进一步恶化 逐渐表现出蹒跚步态、深反射亢进、病理征强阳性。病理反射可以早期出现也可晚期发生，因此不能作为早期诊断的依据动态Hoffmann征阳性

4、 早期CSM的特征性表现，令患者头颈后伸，持续30秒后作Hoffmann征检查，可提高该项检查的阳性率，为脊髓型颈椎病的早期诊断提供神经学依据。非手术治疗 对第1种演变方式，均采取非手术治疗，包括休息、注意颈部姿势、间断使用简易颈托、理疗等措施，平均4年，病情长期维持稳定，无明显加重。手术治疗 对第25种演变方式。患者在病情明显加重后1个月1年内采取手术治疗自然史的研究历史和现状 Clarke和Robinson最先报告了120例CSM患者未经治疗或治疗前的自然史，发现一旦确认由本病导致脊髓功能障碍，则永远不可能完全恢复正常感觉和括约肌功能障碍 趋于一过性，有望恢复，而运动功能障碍似乎是永久性的

5、，并随时间的推移而加重l Lees和Turner观察了44例CSM患者，认为脊髓型颈椎病是一种长期无新症状出现或症状加重的疾病，即使不行治疗预后亦属良好l Nurick也持同样观点，他认为大部分患者早期症状较轻，此后无变化，仅起病时功能障碍严重者Symon和Lavender等则认为脊髓型颈椎病的自然发展过程结果很不理想，特别是老年人预后差。保守治疗的效益受到挑战l 脊髓型颈椎病的自然史呈现静止的神经功能障碍或阶段性加重。l Sadasivan对22例因神经功能障碍而接受手术治疗的CSM患者进行研究指出，其早期均有步态异常表现，症状发展呈进行性恶化，无1例自行缓解对脊髓型颈椎病自然史的认识两种不

6、同观点(1)脊髓型颈椎病起病后无论是否经过缓解期，最终均出现恶化(2)脊髓型颈椎病起病后神经功能障碍可长期处于静止状态或有所改善CSM自然史起病状态与早期诊断 脊髓型颈椎病起病症状和功能障碍较轻微，无法预测哪些患者将加重，而加重速度可以很快并导致严重的脊髓功能障碍，且很可能长期残留并继续恶化脊髓型颈椎病的起病状态 各家描述较为繁杂，许多学者认为其严重程度与脊髓受压变形的程度一致，早期脊髓仅轻度变形，因而症状相对较轻 CSM特征性的表现 颈项痛、手臂麻木、胸腹部束带感和步态不稳早期共性的起病特征(1)行走缓慢，步态不自然(2) 肢体麻木，尤其是双下肢麻木(3)双手感觉迟钝，精细动作难以完成，持物易失手（4）下肢软腿，不明原因摔倒，而意识清楚 (5)颈肩部酸痛不适。因此认为临床上凡具有上述表现者应