膝关节绒毛节结性滑膜炎上海医学

1、关节镜下膝关节弥漫性绒毛结节性滑膜炎的治疗何耀华蒋 垚 赵金忠 上海交通大学附属第六人民医院骨科上海 200233 绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis, PVNS）是一种少见的滑膜增生紊乱性疾病。我院从1997年9月2002年8月共收治膝关节PVNS 32例，采用关节镜进行诊治。本文研究关节镜在本病治疗中的作用。临床资料一、 一般资料本组共32例，男14例，女18例，男女比例为1：1.29，年龄668岁，平均年龄30岁；左侧16例，右侧13例，双侧3例，左右膝关节之比为1.23：1；病程最短1个月，最长10年，平均23.6月。2例伴内侧半月板损伤

2、，3例伴外侧半月板损伤，4例伴内侧滑膜皱襞综合征。PVNS 出现症状前11例有明确外伤史，21例否认有外伤史。二、 临床表现和影响学检查所有病例均有关节酸痛、肿胀史，7例主诉有交锁史。其他临床症状包括弹响、无力，可触及肿块等。X线片除提示膝关节软组织肿胀外无明显骨质破坏现象。在MRI上能清晰显示关节滑膜增厚和关节积液程度，能显示滑膜的绒毛状或结节状的隆起以及关节间隙周围的软组织肿块。三、 手术方法1.采用腰麻或者硬膜外麻醉，在不驱血的情况下上止血带。2.初步引流和关节镜检查：关节镜手术常规采用髌下内外侧戳创入路1，灌注压100150cmH2O 。本组28例作关节镜入路时有血样液体渗出。戳创入路

3、插入30°关节镜镜头，依次行髌上囊、外侧间沟、内侧间沟检查，而后屈曲膝关节，检查髁间凹和内外侧关节间隙，观察滑膜半月板，软骨和交叉韧带以明确诊断。3.滑膜清理顺序和操作入路：确认为本症后开始作关节镜下清理术（1）高位前内侧入路屈膝70°，行膝关节前室和髁间凹滑膜清理术。（2）伸直膝关节经前内侧入路对髌上囊和内侧间沟进行滑膜清理。（3）经髌上外侧入路对外侧间沟和髌上囊进行滑膜清理。（4）屈膝60°，从前外侧将镜头从髁间凹插入后内侧室，而后极度屈曲膝关节以扩大后内侧室。利用皮肤上的光影进行后内侧入路的初步定位，在相应部位插入穿刺针，确定入路的准确位置后，切开膝关节后内

4、侧相应部位皮肤，用钝头作后内侧入路，经后内侧入路作后内侧室滑膜的清理。（5）屈膝60°，从前内侧将镜头从髁间凹插入后外侧室，极度屈曲膝关节，同后内侧室入路方法类似作后外侧入路。经后外侧室入路清理后外侧室滑膜。膝关节内绒毛状或结节状的隆起可先用篮钳处理，通过吸引器吸走，之后用刨刀作滑膜刨削至黄色脂肪层。取典型滑膜或者病变组织块送病理检查。在每个间室滑膜清理后，用电凝对明显出血点进行止血，但应避免过多地使用电凝，以免使局部组织坏死。在清创的同时对伴随的半月板损伤、内侧增生的滑膜皱襞作相应处理。本组病例均经病理检查证实，且关节液培养均呈阴性。4.术后处理：术后用弹力绑带加压包扎一周，术后第

5、一周，行髌骨内推操练（每天2次，每次15min）和045°范围内的膝关节活动度训练（每天2次，每次30min）；术后2周，行090°范围内的膝关节活动度训练（每天2次，每次30min）；术后34周，行0120°范围内的膝关节活动度训练（每天2次，每次60min）；术后56周，行全范围的膝关节活动度训练；术后第7周开始患肢负重训练。术后2、4、6周和每3个月定期复查，检查关节积液、关节活动度，根据Shahriaree2方法评价术后结果。结 果术后平均随访时间21.3月（6ms66ms）。根据Shahriaree方法评价术后结果：优良率71.9（23例），中等15.6

6、（5例），差12.5（4例），复发率12.5，4 例复发者分别在术后11月、13月、14月和16月发现，并再次到我院作膝关节切开滑膜切除术。随访发现复发病例均为术前病变扩展至膝关节囊外者，其中1例病变扩展到大腿远段的2/3。且该几例复发患者术后均有不同程度的外伤史，膝关节出现血肿未及时处理。另外有2例术后患者外伤后关节血肿及时抽出，并作加压包扎处理，病变未复发。放射学提示膝关节骨质无破坏。讨 论 PVNS是一种少见的疾病，每年一百万人口仅约1.8人发病。PVNS分成弥漫性(diffuse form)和局限性(localized form)两种。大约75的PVNS是弥漫性的。最常发生于膝关节和手

7、指腱鞘上，很少多关节发病，也不发生转移，但可侵润破坏局部骨质，且PVNS极易复发，其中DPVNS的复发率达45。一、 PVNS影像学和关节镜下的特点本组DPVNS的膝关节X光片除关节局部软组织可见肿胀外，大多无明显骨骼异常。MRI能有效地检查PVNS的滑膜病变并确定其范围。MRI能清晰显示滑膜增厚和关节积液，能显示滑膜的绒毛状或结节性的隆起以及关节间隙周围的软组织肿块。病变滑膜组织内由于含铁血黄素的沉积，在T1加权和T2加权像上均呈低信号，这是MRI诊断色素沉着绒毛结节性滑膜炎特征性征象。但尽管如此，上述MRI的影像还应与早期滑膜软骨瘤病、血管瘤和纤维黄色瘤相鉴别3。本组关节镜下DPVNS患者

8、的滑膜绒毛变大、增生、肿胀并染成棕色，有时侵袭关节软骨和交叉韧带。PVNS主要分布在髌上囊、关节内外侧沟、关节前室以及关节后室。另外，当作关节入路时，关节液呈正常、黄色和血样，膝关节液通常呈正常、铁锈色或棕红色。在关节滑膜上有的呈弥漫性的色素沉着，有的是呈局限性的色素沉着，病灶均清楚可辨。本组87.5（28/32）的关节液呈血性，随访发现：关节液呈非血性的患者往往要比关节液呈血性的患者破坏滑膜更加严重，其原因尚不明确。滑膜破坏的严重性可能与关节出血相关，对此还要作进一步研究。二、PVNS的发病机理和治疗措施PVNS的发病机理尚未完全阐明。有作者认为脂质代谢紊乱或炎症是其发生的原因，亦或是一种关

9、节滑膜良性肿瘤样变，并认为创伤可能是其发生的重要诱因。尽管体外试验中，反复创伤并未成功复制出典型的PVNS，但很多研究均证实创伤和PVNS密切相关5。本组研究中，34.38（11 /32）的患者在出现症状前有明确外伤史，且复发的患者也和创伤密切相关,笔者推测外伤可能与DPVNS的发生和复发相关。正因为PVNS的发病机制不明，文献报道的治疗方法也就不尽相同。目前治疗PVNS的方案大多同意采用关节滑膜切除术。关节镜下是否可以彻底清除病变组织是一值得探讨的问题。本组病例在关节镜下于膝关节内多个部位和位置清除病变的滑膜组织，术中发现病变组织呈暗红色，经清除后则呈黄白色，在关节镜下病变十分容易分辨，且关

10、节镜下操作可伸展至膝关节后内、后外侧腔室，从而使病变滑膜彻底清理，这即使在切开关节作滑膜切除中也十分困难。如果单纯从关节前路作滑膜切除，至少有20的关节滑膜未作清理，尤其在膝关节后内、外侧室的病变难以通过膝关节前方入路解决，需增加后侧入路，这势必增加手术创伤，直接影响膝关节功能的恢复。本组病例术后经随访提示膝关节功能恢复满意，优良率达71.9，复发率为12.5，这与切开关节清理滑膜病变的31.3的复发率及术后关节疼痛、关节疆硬相比，其术后并发症则明显减少。这说明在关节镜下操作具有后关节囊清理滑膜的显著特点，不仅能准确评估关节内DPVNS的病变范围，且较切开关节的手术无论在手术创伤、滑膜清理效果

11、、术后功能恢复和病变复发率相比都具有显著的优点。本组病例在作滑膜切除的同时对2例伴内侧半月板损伤，3例伴外侧半月板损伤，4例伴内侧滑膜皱襞综合征的患者作了同期手术，这说明在关节镜下操作有利于同时治疗PVNS所相伴的疾病，有利于患者症状的改善。本组平均随访21个月，其中4例（12.5）分别在术后11月、13月、14月和16 月复发，并到我院改做膝关节切开滑膜全切除术。随访发现复发病例均为术前病变扩展至膝关节囊外者，其中1例病变扩展到大腿远段的2/3。研究还发现该4例复发患者术后均有外伤致膝关节血肿史，且当时未及时处理。另外术后有2例患者外伤致关节血肿后及时抽出积血，并作关节加压包扎处理，之后病变

12、未复发。因此，是采用关节切开作滑膜切除还是单纯在关节镜下作关节滑膜清理术，宜根据PVNS的类型、病变的范围以及继发在关节内的病变情况来最后决定。研究提示术前采用MRI正确评估PVNS的病变范围非常重要，根据其范围有选择的切开或在关节镜下作滑膜切除是必要的。笔者同时还强调术后要注意防止膝关节外伤，若出现关节血肿应及时抽出关节积血并作加压包扎处理，定期作好随访工作。综合上述，当DPVNS病变扩展到关节囊外时，单纯在关节镜下作滑膜切除是不足的。若病变局限在膝关节内，我们主张在关节镜下作滑膜切除。膝关节DPVNS患者有选择的在关节镜下做滑膜全切是治疗本病的有效方法。参考文献1. 赵金忠，蒋垚，何耀华等

13、.通过关节镜技术治疗早期膝关节化脓性关节炎.中华骨科杂志，2002，22（8）：474-476.2. Shahriaree H, OConnor RF, Nottage W. Seven years follow-up arthroscopic debridement of degenerative knee. Field View 1982;1:1-3.3. Dale K, Smith HJ, Paus AC, et al. Dynamic MR-imaging in the diagnosis of pigmented villonodular synovitis of the knee. Scand J Rheumatol 2000;29(5):336-33