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文档简介

1、基层法律服务工作者执业证年度考核登记表申请人姓名执业证号申请人情况性 别年龄民 族政治面貌文化程度专 业健康状况身份证号居所地址执业机构电 话邮 编何时执业执业方式专职/兼职参加培训情况在本所年度考核结果上年度考核结果申请人年度执业情况担任常年法律顾问 家见证 件诉讼代理民事诉讼代理 件解答法律咨询 人次经济诉讼代理 件代写法律事务文书 份行政诉讼代理件提供法律援助 件非诉讼法律事务代理 件其他业务 件主持调解纠纷 件协助开展基层司法行政工作 工作日协助办理公证 件年度业务收费总额 元奖惩情况申请人年度受过何种奖励事 由受过何种行政处罚事 由受过何种所内处分事 由申请人有无右列情形1.违反执业

2、纪律或有关管理规定正在接受司法机关或本所查处（事由）2.有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由）3.采用弄虚作假手段企图骗取通过年度执业核准4.因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由）5.其他需说明的情况 湖北省司法厅制1 / 5申 请 人 个 人 年 度 工 作 总 结 申请人（签名）： 年 月 日基层法律服务所对申请人年度鉴定意见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日县级司法局审查意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日地级司法局审查意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日考核机关审核意见 负责人： 考核机关（章） 年 月 日年度考核结果（注：如暂缓考核请注明原因和整改要求） 经办人：备注说明此表填报一式三份。申请人经审核通过年度考核后，此表并入申请人原

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