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重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表参保单位：申报时间：姓名性别年 龄人员类别医保证号联系电话身份证号邮 编联系地址定点医院医院名称医院名称医院名称（章）（章）（章）医院级别医院级别医院级别联系电话联系电话联系电话邮 编邮 编邮 编地 址地 址地 址当地医保经办机构或卫生行政部门意见 （章）年 月日参保地医保经办机构意见（章）年 月 日 注：1、次表一式两份，参保单位或区医保机构各一份。“人员类别”填“在 职”或“退休”。 2、定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构，且要求当地医保机构签章：未施行基本医 疗保险改革的地区，定点医院要求为县级以上医疗机构，要求当地卫生 行政部门签章。 3、特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。重庆市基本医疗保险市级统筹异地特殊疾病门诊申报表姓名性别年龄照片医保号身份证号参保人员类型申报特殊疾病病种本人选定异地就医医院本人选定特病就医医院病情介绍申报人（或家属）签字年月日参保单位意见单位签字盖章: 年 月日分中心意见核对人签字：年 月 日 意核对人签字： 见年 月日注：（一）参保人员类型指：1、参加基本医疗保险的参保人员；2、参加住院医疗保险的参保人员 （二）本人选定特病就医医院必须为本人选定异地就医医院中的一家。 专业范

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