从ACCAHAESC指南看心房颤动治疗规范化与进展实用教案

1、心房颤动分类心房颤动分类(fn li)首次首次(shu c)发现发现持续性持续性阵发性阵发性永久性永久性第1页/共34页第一页，共35页。治疗治疗(zhlio)原则原则第2页/共34页第二页，共35页。首次首次(shu c)发现房颤发现房颤 无特殊情况下，不使用抗心律失常药物；无特殊情况下，不使用抗心律失常药物； 具有血栓危险因素者应该长期抗凝治疗；具有血栓危险因素者应该长期抗凝治疗； 如房颤持续如房颤持续(chx)存在，是否须恢复窦性心存在，是否须恢复窦性心律应视病情而定；律应视病情而定； 可根据病情应用控制心率药物。可根据病情应用控制心率药物。第3页/共34页第三页，共35页。阵发性房颤阵

2、发性房颤 短暂发作短暂发作(fzu)且症状轻微者可不予特殊治疗；且症状轻微者可不予特殊治疗； 症状明显者可使用药物预防发作症状明显者可使用药物预防发作(fzu)，首选氟卡尼、普洛帕酮或索他洛尔，首选氟卡尼、普洛帕酮或索他洛尔，无效时选择胺碘酮或多非力特；无效时选择胺碘酮或多非力特； 药物预防无效时可选择左心房射频消融。药物预防无效时可选择左心房射频消融。第4页/共34页第四页，共35页。持续性房颤持续性房颤 经过复律的患者，可以使用药物维持（在复律之前可给予抗心律经过复律的患者，可以使用药物维持（在复律之前可给予抗心律失常药物）；失常药物）； 抗心律失常药物、心率控制药物和抗凝治疗抗心律失常药

3、物、心率控制药物和抗凝治疗(zhlio)药物选择与药物选择与阵发性房颤相同；阵发性房颤相同； 经药物治疗经药物治疗(zhlio)后仍然症状明显者可选择非药物治疗后仍然症状明显者可选择非药物治疗(zhlio)（包括心房消融、房室结消融或迷宫手术）。（包括心房消融、房室结消融或迷宫手术）。第5页/共34页第五页，共35页。抗栓治疗抗栓治疗(zhlio)问题问题 除孤立性房颤均应抗栓治疗；除孤立性房颤均应抗栓治疗； 具有具有1项以上中危因素的患者建议维生素项以上中危因素的患者建议维生素K拮抗剂抗凝；拮抗剂抗凝； 低危者或口服抗凝药禁忌者推荐阿斯匹林低危者或口服抗凝药禁忌者推荐阿斯匹林81-325mg

4、替代替代(tdi)； 房扑抗凝治疗与房颤等同。房扑抗凝治疗与房颤等同。第6页/共34页第六页，共35页。栓塞危险栓塞危险(wixin)因素因素危险因素危险因素中度危险因素中度危险因素高度危险因素高度危险因素女性女性75岁岁既往中风或既往中风或TIA65-74岁岁高血压高血压瓣膜病瓣膜病冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭人工瓣膜人工瓣膜甲亢甲亢LVEF35%糖尿病糖尿病第7页/共34页第七页，共35页。抗栓治疗抗栓治疗(zhlio)方案方案危险度危险度推荐方案推荐方案无危险因素无危险因素阿斯匹林阿斯匹林一个中度危险因素一个中度危险因素阿斯匹林或华法令阿斯匹林或华法令一个高危因素或一一个高危因素或一个以

5、上中危因素个以上中危因素华法令华法令第8页/共34页第八页，共35页。华法令抗栓治疗华法令抗栓治疗(zhlio)效果临床试验结效果临床试验结果分析果分析第9页/共34页第九页，共35页。阿斯匹林疗效阿斯匹林疗效(lioxio)分析分析第10页/共34页第十页，共35页。抗栓随机试验中华法令效果抗栓随机试验中华法令效果(xiogu)分析分析第11页/共34页第十一页，共35页。血小板双抗治疗血小板双抗治疗(zhlio)是否更有前景？是否更有前景？ 维生素维生素K拮抗剂可以减少拮抗剂可以减少AF患者卒中发生率；患者卒中发生率； 但众多但众多(zhngdu)患者因其不稳定而选用患者因其不稳定而选用阿

6、斯匹林；阿斯匹林； 阿斯匹林疗效不够确切；阿斯匹林疗效不够确切； 氯吡格雷联合阿斯匹林可能效果更好；氯吡格雷联合阿斯匹林可能效果更好； 缺乏临床研究证据。缺乏临床研究证据。第12页/共34页第十二页，共35页。ACTIVE研究研究(ynji)第13页/共34页第十三页，共35页。试验试验(shyn)设计设计 具有卒中危险因素且不适应维生素具有卒中危险因素且不适应维生素K拮抗剂治疗的患者；拮抗剂治疗的患者； 7554例随机分入氯吡格雷（例随机分入氯吡格雷（75mg/d）阿斯匹林（）阿斯匹林（75-100mg/d）和阿斯匹林（）和阿斯匹林（75-100mg/d）治疗组；）治疗组； 联合联合(lin

7、h)初级终点：卒中、初级终点：卒中、MI、非、非CNS栓塞、心血管死亡；栓塞、心血管死亡； 平均观察平均观察3.6年。年。第14页/共34页第十四页，共35页。结果结果(ji gu) 联合联合(linh)双抗组卒中发生率双抗组卒中发生率2.4%/年（年（296例），例），阿斯匹林组阿斯匹林组3.3%/年（年（408例，例，P0.001）。）。第15页/共34页第十五页，共35页。结结 果果第16页/共34页第十六页，共35页。初步初步(chb)建议建议 维生素维生素K拮抗剂仍应作为有危险因素拮抗剂仍应作为有危险因素(yn s)房颤患者的首选治疗；房颤患者的首选治疗； 对不适应维生素对不适应维生

8、素K拮抗剂且具有卒中中高危险性的患者可选择双抗治疗；拮抗剂且具有卒中中高危险性的患者可选择双抗治疗； 对低危险因素对低危险因素(yn s)的房颤患者双抗治疗也可能是一种选择。的房颤患者双抗治疗也可能是一种选择。第17页/共34页第十七页，共35页。新发房颤的治疗新发房颤的治疗(zhlio)阵发性阵发性无明显症状无明显症状(zhngzhung)时时无须治疗无须治疗必要必要(byo)时抗凝治疗时抗凝治疗持续性持续性接受永久性接受永久性AF抗凝，必要时控制心率抗凝，必要时控制心率控制心率，必要时抗凝控制心率，必要时抗凝考虑使用考虑使用ADD复律复律不必长期使用不必长期使用ADD第18页/共34页第十

9、八页，共35页。复发性阵发性房颤的治疗复发性阵发性房颤的治疗(zhlio)无症状或轻微无症状或轻微(qngwi)必要必要(byo)时抗凝或心率控制时抗凝或心率控制不需用药预防不需用药预防有症状且影响生活有症状且影响生活必要时抗凝或心率控制必要时抗凝或心率控制ADD治疗治疗AF射频治疗射频治疗第19页/共34页第十九页，共35页。复发性持续性房颤的治疗复发性持续性房颤的治疗(zhlio)无症状无症状(zhngzhung)或症状或症状(zhngzhung)轻微轻微必要必要(byo)时抗凝和控制心率时抗凝和控制心率症状明显影响生活症状明显影响生活抗凝和控制心率抗凝和控制心率抗心律失常药物抗心律失常药

10、物必要时电复律必要时电复律 维持窦性心律维持窦性心律（必要时抗凝）（必要时抗凝）失败且药物治疗仍无效时考虑射频失败且药物治疗仍无效时考虑射频第20页/共34页第二十页，共35页。永久性房颤的治疗永久性房颤的治疗(zhlio)必要时抗凝和控制必要时抗凝和控制(kngzh)心率心率第21页/共34页第二十一页，共35页。阵发性或持续性房颤窦律维持阵发性或持续性房颤窦律维持(wich)治治疗疗无心脏病无心脏病氟卡尼普洛帕酮索他洛尔胺碘酮多非力特高血压高血压LVHNOYES氟卡尼普洛帕酮索他洛尔胺碘酮冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)多非力特索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非力特 导管(d

11、ogun)消融胺碘酮多非力特第22页/共34页第二十二页，共35页。ARBARB在房颤治疗在房颤治疗(zhlio)(zhlio)中的价值中的价值 心房颤动缺乏心房颤动缺乏(quf)(quf)理想防治方法；理想防治方法； 实验研究发现实验研究发现ARBARB可以改善心房重构；可以改善心房重构； 某些临床研究也提示某些临床研究也提示ARBARB可能预防房颤；可能预防房颤； 缺乏缺乏(quf)(quf)多中心随机临床试验证据。多中心随机临床试验证据。第23页/共34页第二十三页，共35页。GSSI-AFGSSI-AF试验试验(shyn)(shyn)第24页/共34页第二十四页，共35页。试验试验(s

12、hyn)设计设计 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验；随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验； 入选条件入选条件(tiojin)：窦性心律，近半年内至：窦性心律，近半年内至少有两次心电图记录的房颤或少有两次心电图记录的房颤或2周内作过心房周内作过心房转复的患者，同时合并心血管病、糖尿病或转复的患者，同时合并心血管病、糖尿病或左心室肥大；左心室肥大； 随机分入缬沙坦治疗组（随机分入缬沙坦治疗组（320mg/d，722例）例）和安慰剂对照组和安慰剂对照组720例）；例）； 观察期观察期1年；年； 初级终点：房颤首次再发时间和房颤复发率。初级终点：房颤首次再发时间和房颤复发率。第25页/共34页第二十五

13、页，共35页。结果结果(ji gu)第26页/共34页第二十六页，共35页。结果结果(ji gu)第27页/共34页第二十七页，共35页。导管消融导管消融(xiorng)根治房颤疗效究竟如何根治房颤疗效究竟如何 房颤根治缺乏确切方法；房颤根治缺乏确切方法； 传统的治疗还是以传统的治疗还是以ADD为主；为主； 近近10年来，非年来，非ADD治疗发展迅速；治疗发展迅速； 少数非随机或单中心研究提示少数非随机或单中心研究提示(tsh)导管消融效果优于导管消融效果优于ADD。第28页/共34页第二十八页，共35页。A4研究：初次研究：初次(ch c)尝试尝试第29页/共34页第二十九页，共35页。试验

14、试验(shyn)设计设计 多中心、随机、对照试验；多中心、随机、对照试验； 初次随机入选条件：至少对初次随机入选条件：至少对1种种ADD产生抵抗的阵发性房颤患产生抵抗的阵发性房颤患者；者； 初级终点为入选后初级终点为入选后3-12个月个月AF不发作；不发作； 初次随机分组后初次随机分组后3个月内经个月内经1-3次射频治疗或经调整次射频治疗或经调整ADD治疗治疗后后AF不发作者作为正式入组条件。初治失败者允许在不发作者作为正式入组条件。初治失败者允许在3个月内个月内交叉；交叉； 交叉情况：交叉情况：ADD治疗者治疗者37例（例（63%），射频治疗），射频治疗5例（例（9%，P=0.0001）；）

15、； 在初选的在初选的149例患者中例患者中112例最终例最终(zu zhn)入组，其中入组，其中53例随机至射频组，例随机至射频组，59例随机至例随机至“新新”或联合或联合ADD组；组； 射频治疗方法：所有病例必须完成肺静脉隔离，其它根据医生射频治疗方法：所有病例必须完成肺静脉隔离，其它根据医生意愿决定。意愿决定。第30页/共34页第三十页，共35页。结果结果(ji gu) 1年随访期间，射频年随访期间，射频(sh pn)组组52例（例（89%）未发生）未发生AF，ADD组仅组仅13例（例（23%，P0.0001）。）。第31页/共34页第三十一页，共35页。小结小结(xioji) 房颤的治疗

16、主要注重于：恢复并维持窦性心律、控制心率和预防卒中；房颤的治疗主要注重于：恢复并维持窦性心律、控制心率和预防卒中； 射频消融对阵发性房颤疗效明确，应该作为常规疗法之一；射频消融对阵发性房颤疗效明确，应该作为常规疗法之一； 对无卒中危险因素或低危险因素的房颤患者不一定需要使用华法令，可以单对无卒中危险因素或低危险因素的房颤患者不一定需要使用华法令，可以单独应用阿斯匹林治疗；独应用阿斯匹林治疗； 射频及射频及ADD以外的治疗预防房颤发作证据尚不充分；以外的治疗预防房颤发作证据尚不充分； ADD防治房颤不仅效果防治房颤不仅效果(xiogu)不佳，风险也不容忽视；不佳，风险也不容忽视； 期待射频治疗进一步成熟，能获得有效根治持续性甚至永久性房颤的证据。期待射频治疗进一步成熟，能获得有效根治持续性甚至永久性房颤的证据。第32页/共34页第三十二页，共35页。 谢谢 谢谢第33页/共34页第三十三页，共35页。感谢您的观看(gunkn)！