四川省临床输血质量控制指标(2016年试行版)

1、四川省临床输血质量控制指标（2016年试行版）序号考核内容标准分考核方法评分标准得分一基础条件1001空间配置30分面积要求： 三级甲等医院不少于200，三级乙等医院不少于100，二级甲等医院不少于70，二级乙等医院及其他医疗机构不少于40，或年用血总量大于2万单位，使用面积不少于300；1万2万单位，使用面积不少于200；1万单位以下，使用面积不少于150。10查房屋布局图并现场查看1、 面积低于40不得分；2、 面积每少50扣2分，扣完为止。设置要求：1、远离污染源，靠近手术室和病区。2、采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，有必要的清洁消毒设施。3、污染区与非污染区分开。4、物体表面

2、及空气净化消毒效果符合WS/T 367医疗机构消毒技术规范的要求。5、如开展自体输血、输血治疗等工作，其卫生学应符合GB 15982医院消毒卫生标准卫生学类环境的要求。10查房屋布局图并现场查看1项不合格扣3分，扣完为止功能分区：输血科：至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室等。血库：至少设置血液处置室、贮血室、发血室和输血相容性检测实验室、资料室等。10查房屋布局图并现场查看输血科缺1项扣2分，扣完为止血库缺1项扣3分，扣完为止序号考核内容标准分考核方法评分标准得分2人员配置40分基本原则： 输血医师及技师具有国家认可的卫生

3、技术资质，上岗前须参加岗前培训并通过考核。10查医师、技师执业资格证书查岗前培训资料 无相应执业资质和（或）未参加岗前培训从事输血工作，此项不得分。1、输血科人员配置与床位数参考比例为1：100（床）或按年用血总量1-3万单位，不低于8人；年用血总量大于3万单位，不低于14人，每增加1万单位增加1人，每增加一个执业地点增加6人的标准配备。2、输血科（血库）根据需要设置输血技师、医师和护士岗位，相关人员应毕业于输血医学、医学检验、临床医学、医学护理等专业。3、输血科主任应有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作5年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。4、质量主管应具有输血相关专业知识及质量

4、管理能力，从事输血专业工作8年以上，经质量管理培训，具备临床输血质量管理的专业知识和实践经验。5、技术主管应具临床输血专业知识和技术实践能力，从事输血专业工作10年以上，经专业技术培训，具备临床输血专业检测能力及实践经验。6、输血科工作人员应参加输血技术人员岗位培训及考核。7、新入职医、技、护人员应取得国家卫生专业技术资格，方可执业。8、输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者障碍。30查医院人事部门、科室相关文件、排班表以及相关人员执业证书、职称证书、培训记录等1、输血科工作人员配备比例不达标，每少1人扣2分；2、缺输血医师扣1分；3、输血科主任无高级专业技术职务任职资格扣5分；从事输

5、血技术工作不足5年扣5分；4、质量主管从事输血专业工作不足8年，扣2分；5、技术主管从事输血专业工作不足10年，扣2分；6、输血科工作人员未参加岗位培训和考核，每人扣2分；7、新入职医、技、护人员未取得国家卫生专业技术资格，每人扣5分，扣完为止；8、有影响履行输血专业职责疾病或者障碍工作人员上岗的，每人扣5分，扣完为止。序号考核内容标准分考核方法评分标准得分3设备配置30分三级医院：26储血专用冰箱、-20以下专用低温冰箱、28试剂冰箱、28标本冰箱、血液低温操作台、样本混匀器、全/半自动配血系统、血小板保存箱、溶浆机、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血

6、箱、计算机、录音电话、输血科自动温度监控系统及输血管理信息系统。二级医院及其他医疗机构：26储血专用冰箱、-20以下专用低温冰箱、28试剂冰箱、28标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、显微镜、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统。30现场查看设备，查设备管理相关资料1、 三级医院每缺1项扣2分，扣完为止；2、 三级医院每缺1项扣3分，扣完为止；二能力与质量4004输血技术水平40分三级医院：输血科 ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、Rh系统分型、不规则抗体筛查、血型单特异性抗体鉴定、交叉配血、抗人球蛋白试验、血型抗体效价测定、新生儿溶血病试验、吸收实验、放散

7、实验、血小板交叉配合实验、血小板抗体检测、Rh阴性确诊实验、储存式自体输血技术；有并能实施主要检测系统失控后的替代检测方案。（开展ABO亚型鉴定、稀有血型鉴定、唾液ABH血型物质测定、HLA-1类抗体检测、群体反应性抗体（PRA）检测、输血相关白细胞血型抗原抗体检测、白细胞特异性和组织相关性抗体检测）。临床 开展血液保护技术、回收式/稀释式自体输血技术、术中控制性低血压技术、血浆置换和全血置换、（病理性血液成分去除，外周血造血干细胞的采集、制备、储存，细胞治疗）等技术。现场查看检验申请单、试剂、实验记录、方案、病历等相关资料1、三级医院每缺1项扣5分，扣完为止；2、二级医院及其他医疗机构每缺1

8、项扣 5.5分，扣完为止；3、无方案不得分，方案操作性不强酌情扣分；4、括号内项目为加分项，每项加分2分。序号考核内容标准分考核方法评分标准得分4输血技术水平40分二级医院及其他医疗机构：输血科 ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、血型单特异性抗体筛查、交叉配血、抗人球蛋白试验、血型抗体效价测定、新生儿溶血病试验、吸收实验、放散实验。临床 开展血液保护技术、回收式自体输血技术。5输血管理120分1、 组织管理：成立医院临床用血管理委员会，完成以下职责：1、 确定负责临床输血管理工作的职能部门；2、 制定本机构临床用血的规章制度并监督实施；3、 制定本机构临床用血计划，实行用血申请分级管理；4、 建

9、立临床用血评价公示制度、定期分析临床用血情况，推进合理用血，对临床医生进行合理用血评价、公示、并用于用血权限的认定；5、 建立用血管理评估与评价，内容至少包括：针对血液的来源和数量进行安全保障性评估；评价重点用血科室和用血模式；评价减少异体输血方案；评价自体输血适应性标准与方法；评估术前贫血干预的有效方法；评估临床输血控制目标和管理措施的效果等；6、 建立临床输血规范化培训制度，内容至少包括：输血相关法律法规、合理输血、输血风险防范等相关知识；7、 建立新入职医师岗前输血相关知识培训及考核制度，将输血科纳入住院医师（专科）培训轮转科室；8、对医护人员每年开展输血相关知识继续教育培训与考核，并将

10、输血考核纳入医师定期考核管理；9、向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识；30查输血管理委员会相关文件、资料及记录，查输血科相关文件和记录1、未成立输血管理委员会、输血管理委员会未履行职责不得分；2、输血委员会履行职责每缺1项扣5分，扣完为止。序号考核内容标准分考核方法评分标准得分5输血管理120分10、对全院输血管理定期总结分析，持续改进输血工作。2、 输血科管理：1、三级以上医院输血科按一级业务科室管理，二级以上医院设置独立的输血科；2、工作职责：(1)建立临床用血质量管理体系，内容包括：质量手册、程序文件、标准操作规程和记录等，制定输血科工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程；建立血液贮存

11、质量监测与信息反馈的制度()；应急用血预案；输血相容性检测实验室的管理制度；紧急抢救配合性输血管理制度等。(2)成立质量与安全管理小组，建立质量与安全管理计划和目标；(3)参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查及处理；(4)建立并实施血液库存管理制度，包括用血计划制定，血液预定、血液入库、血液储存、血液发放及血液预警和调控等，应确保血液信息的溯源性；(5)依据血液保障原则确定常规储血量及安全储血量；(6)主动征求临床对输血科管理工作的意见和建议，定期对质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作；(7)运用质量管理工具、开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管

12、理，确保建立的临床用血质量管理体系有效运行；(8)根据治疗的需要，开展治疗性血液成分分离、置换及细胞治疗，参与输血治疗会诊，指导临床合理用血（加501、 查医院输血科设置文件2、 (1)查质量体系文件、制度、职责和记录； (2)查相关文件； (3)查相关记录； (4)查相关文件及记录； (5)查相关文件； (6)查相关记录; (7)查相关记录; (8)查相关记录; 1、未设立输血科不得分； 2、(1)无用血质量管理体系不得分，无核心制度（标记处）不得分，其他管理文件缺1项扣3分，扣完为止；(2)未成立质量与安全管理小组，扣3分，未建立安全管理计划和目标，扣5分；(3)未参与疑难输血病例的诊断、

13、会诊与治疗，扣1分；未配合临床用血事件及输血不良反应的调查，扣2分；(4)无血液库存管理制度扣5分，缺1项扣2分；(5)无常规储血量及安全储血量设置，扣3分；(6)未定期对质量与安全管理进行总结分析，扣5分(7)未开展质量与安全管理，未持续改进质量与安全管理，扣5分；(8)开展治疗性血液成分分离、置换及细胞治疗，参与输血治疗会诊，指导临床合理用血，每项加2分；序号考核内容标准分考核方法评分标准得分5输血管理120分分项）；(9)参与血液治疗新技术、开展临床输血教学、培训和科研工作。(9)查相关记录。(9)未参与推广临床输血相关新技术、未开展临床输血教学、培训和科研工作，酌情扣分。三、临床用血管

14、理：1、建立并实施临床用血过程管理制度，严格掌握输血适应证。2、建立和实施输血前评估制度，根据患者病情和实验室检测指标进行输血适应证评估，输血指证尚未明确时，以不输血为首选原则。3、建立并实施输血前知情告知制度，患者或其近亲属签署“输血治疗知情同意书”。4、建立并实施临床用血申请审核制度（含紧急用血申请流程），履行用血报批手续。5、建立输血标本采集制度及流程，执行输血前核对制度。（）6、建立并实施患者血液管理制度，执行输血前相关检查规定。7、建立并实施临床输血过程质量管理监控及效果评价的制度与流程（）。输血治疗病程记录完整详细，包括：输血起止时间、血液成分及数量、患者脉搏、血压与体温等。8、建

15、立并实施输血后评价制度，输血完毕后，须对输血疗效进行评价并记录入病历。9、建立并实施临床用血不良事件（包括输血传染性疾病、溶血性输血不良反应等）的管理、上报制度及流程，并详细记录，包括：发生时间、反应类型、临床表现、401、 查相关制度及记录；2、 查相关制度和记录、抽查5份输血相关病历；3、 查相关制度和记录，抽查5份输血相关病历；4、 查相关制度和记录；5、 查相关制度、流程及记录；6、 查相关制度及病历；7、 查相关制度、流程、病历及记录；8、 查相关制度、病历及记录；9、 查相关制度、病历及记录；1、 无临床用血过程管理制度扣5分；2、 无输血前评估制度扣2分；未进行输血适应证评估扣2

16、分；3、 无输血前知情告知制度扣2分；未签署“输血治疗知情同意书”扣2分；4、 无临床用血申请审核制度扣2分；5、 无输血标本采集制度及流程不得分，未实施输血前核对制度扣10分；6、 无患者血液管理制度扣2分，未执行输血前相关检测规定扣3分；7、 无输血过程质量监控及效果评价的制度与流程不得分；记录不全酌情扣分；8、 无输血后评价制度扣2分；未对输血疗效进行评价扣2分，未将相关评价内容记录入病历扣2分；9、 无临床用血不良事件管理制度扣2分；未记录扣2分，未分析扣2分，记录不全酌情扣分；序号考核内容标准分考核方法评分标准得分5输血管理120分处理措施及转归等。10、建立并执行严重输血不良反应处

17、理上报制度及流程。11、建立并执行紧急抢救非同型配合型输注的制度和流程。12、主动征求输血科对临床用血工作的意见和建议，不断提高临床用血水平。13、建立并实施临床输血规范化培训制度，内容至少包括：输血相关法律法规、合理输血、输血风险防范等相关知识。10、查相关制度及记录；、11、查相关制度及流程；12、查记录或满意度调查表；13、查相关制度及培训记录。10、无严重输血不良反应上报制度及流程扣5分，未执行扣5分；11、无紧急抢救非同型配合型输注的制度和流程扣5分，未执行扣5分；12、无相关记录或满意度调查扣5分；13、无培训制度扣2分，未进行培训扣2分。6质量管理50分质量控制： 1、建立并实施与检测项目相适应的质量控制方案及流程，包括：质控品的技术规则定义。质控品常规使用前的确认。实施质控的频次。质控品检测数据的适当分析方法。质控规则的选定。试验有效性判断的标准。失控的判定标准、调查分析、处理和相应记录。10查相关方案及流程无质量控制方案及流程不得分；方案及流程不完善，缺1项扣2分，扣完为止。2、室内质量控制：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血及实验室所开展的检测项目。20查相关文件及记录；查室内质控记录、失控记录、原因分析、整改措施和效果记录未开展室内质控不得分，无室内质控项