产后大出血护理查房ppt课件实用教案

1、简要(jinyo)病史 一般资料：患者女，方景香，29岁，已婚，文化程度中专，内蒙古人，于2016-2-12号15:09分入院。 主诉：停经39+4周，下腹痛伴见红17小时入院。 既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病及重大脏器疾病史，否认食物药物(yow)过敏史，否认重大外伤史及输血史，2009年曾行双眼激光手术。 生育史：0-0-3-0第1页/共38页第一页，共39页。简要(jinyo)病史 现病史： 1 患者平素月经欠规律，末次月经2015-4-28。 2 停经40+天测尿HCG阳性，2015-6-25超声检查示：“宫内早孕（*孕囊）”，停经后恶心呕吐反应明显。 孕13+周建卡，定

2、期产前检查，孕17+周产前筛查低风险。孕 4+月自觉胎动至今无异常。 3 停经38周产检血压138/95mmHg，之后复查正常(zhngchng)，2016-01-08产检发现甲状腺功能减低，TSH5.38mIU/L,予左甲状腺素片1片每日一次口服。 第2页/共38页第二页，共39页。简要(jinyo)病史 现病史 4 今停经39+4周，17小时前无明显诱因下出现下腹胀痛伴阴道少许血性分泌物，无阴道流液，无畏(wwi)寒发热、恶心呕吐等不适，自觉胎动如常，至本院就诊，测胎心131次/分，当日超声提示：宫内孕单活胎，脐带绕颈一周，羊水临界状态。测血压155/108mmHg，门诊拟 “孕4产0孕3

3、9+4周LOA待产，妊娠期高血压？羊水过少？脐带绕颈，妊娠合并甲状腺功能减低”入院。第3页/共38页第三页，共39页。简要(jinyo)病史 .体格检查：，P70次/分，R20次/分，BP155/108mmHg，基础血压(xuy) 100/70mmHg。双下肢水肿（+）。 产科检查：宫高33cm，腹围101cm，头先露，衔接：半固定，羊水未破，不规则宫缩，胎位LOA，胎心131次/分，宫口： 。 辅助检查：2016-2-12我院B超提示：宫内单活胎，LOA，双顶径，头围，胎心135次/分，律齐，股骨长，腹围，胎盘位于前壁，II级，羊水指数8cm，脐动脉，胎儿脐带绕颈一周。 第4页/共38页第四

4、页，共39页。 分宫口开全 14:30分经阴道自娩一女婴，体重2750g，Apgar评分10-10/1-5。 胎盘30分钟未下，胎盘娩出前一阵阴道流血500ml，常规消毒下予人工剥离胎盘术，胎盘2*3*2缺损，胎膜少许残留。 产时出血共计(n j)700ml，心率140次/分，血压125/86mmHg。病程(bngchng)第5页/共38页第五页，共39页。初步(chb)措施 1 1 立即通知医生立即通知医生 2 2保暖，吸氧，开放两路以上静脉通路，补充血容量。保暖，吸氧，开放两路以上静脉通路，补充血容量。 3 3监测生命体征，记录出入量，观察产妇意识，血压，脉搏，呼吸，皮肤颜色，温监测生命体

5、征，记录出入量，观察产妇意识，血压，脉搏，呼吸，皮肤颜色，温度。度。 4 4严密观察子宫收缩及阴道出血情况，注意量、颜色、性状有无凝血块，警惕严密观察子宫收缩及阴道出血情况，注意量、颜色、性状有无凝血块，警惕(jngt)DIC(jngt)DIC。 5 5配合医生，找出出血原因，遵医嘱用药，抽血送检。配合医生，找出出血原因，遵医嘱用药，抽血送检。 6 6预防感染。预防感染。第6页/共38页第六页，共39页。抢救(qingji)经过 15:05-16:20 护理垫累积出血量约300ml，色暗红，伴凝血块，子宫质地硬，宫底脐平，生命体征平稳，遵医嘱予吸氧，心电监护，留置导尿，抽取血交叉，备血，补充血

6、容量，抗感染治疗。 16:20-17:38 护理垫累积出血量约350ml，色暗红，伴凝血块，持续静脉补液，予欣母沛、巧特欣促进子宫收缩(shu su)，杜冷丁肌注。B超引导下二唤医生行清宫术（刮出蜕膜样组织30g），术中出血600ml，有凝血块。抽取血标本送检。三唤医生到场。（血结果：白细胞*109/L,血红蛋白71g/L，血小板228*109/L,3P试验阴性，纤维蛋白原，D-二，凝血酶原时间14.3,部分凝血活酶时间。） 17:50-20:25 护理垫累积失血量约300ml，暗红伴凝血块，遵医嘱输注红细胞4U、血浆260ml、纤维蛋白原1g，再次予欣母沛一支肌注。 抽取血标本送检。（血结果

7、：白细胞*109/L，血红蛋白67g/L，血小板147*109/L，D二4760ug/L，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，3P试验阴性第7页/共38页第七页，共39页。抢救(qingji)经过20：30-22:30 护理(hl)垫称重累积出血量约300ml，色暗红，伴凝血块。开通颈内静脉，持续输注晶体液+胶体液，测中心静脉压6cm/H2O，输注普通冰冻血浆200ml，白蛋白10g，新鲜冰冻血浆430ml，医嘱予葡萄糖酸钙10ml静推，杜冷丁肌注。三唤医生在常规消毒下放置宫腔球囊一枚，阴道填塞纱布四块，宫腔引流管一根。 抽取血标本送检。（血结果：白细胞*109/L,血红蛋白71g/L，血小板12

8、9*109/L, D-二3840,3P试验阴性，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间）第8页/共38页第八页，共39页。抢救(qingji)经过 2-13 22:35- 02:00 阴道流血+宫腔引流(ynli)袋共累积出血量约400ml，产妇胸闷，心慌，耳鸣，略有烦躁，予完善术前准备，抽取血标本送检，予床边B超，提示宫底可见积血。继续输注红细胞4U，此时尿量共约1250ml，予速尿20mg分两次静推。（血结果：白细胞*109/L，血红蛋白81g/L,血小板127*109/L，D二2560ug/L,凝血酶原时间，部分凝血活酶时间42.1,3P试验阴性。） 05:10 入手术室，宫腔引流(ynli)袋

9、内700ml血性液体，常规消毒下取出原有球囊，宫腔内手取出积血块约800ml，B超引导下再次放置宫腔球囊，阴道填塞纱布5块。术中补液2000ml，输注红细胞1U，血浆400ml，抽取血标本送检。（白细胞*109/L，血红蛋白54g/L，血小板92*109/L，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间）。球囊放置后1h，B超提示宫腔未见明显积血。第9页/共38页第九页，共39页。抢救(qingji)小结 此时，共计产后出血约4500ml，已输入红细胞9U，血浆1290ml，纤维蛋白原2g，人血白蛋白10g。入量6750ml，尿量约1350ml。考虑(kol)重度贫血，再次联系血库输红细胞4U+血浆400m

10、l。第10页/共38页第十页，共39页。血常规结果(ji gu)回报总结第11页/共38页第十一页，共39页。凝血功能结果回报(hubo)总结第12页/共38页第十二页，共39页。生化(shn hu)结果回报总结第13页/共38页第十三页，共39页。后续(hux) 二次填塞后产妇情况稳定，继续予输血输液、抗感染治疗，血压偏高，予拉贝若尔片口服。 02月15号 测得中心静脉压20cmH2O，血容量过多导致心衰表现，予速尿静推20mg。床边胸片提示：心影饱满(bomn)。控制输液速度。 2-17号停告病重。第14页/共38页第十四页，共39页。知识(zh shi)回顾 产后出血的定义胎儿娩出后24

11、小时内出血量超过500ml者称为(chn wi)产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。 第15页/共38页第十五页，共39页。一、病因(bngyn)引起产后出血的原因主要分四类： 宫缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素(yn s) 凝血功能障碍 其中以子宫收缩乏力所致者最常见 占产后出血总数的70-80第16页/共38页第十六页，共39页。 （1 1）双胎、羊水过多、巨大儿；）双胎、羊水过多、巨大儿； （2 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；）产程延长、滞产致孕妇衰竭； （3 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂； （4 4）全身急慢性疾病；）全身急慢性疾病； （5 5）严重）

12、严重(ynzhng)(ynzhng)贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； （6 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； （7 7）膀胱过度充盈。）膀胱过度充盈。第17页/共38页第十七页，共39页。（二）软产道(chndo)裂伤 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤； 3.保护会阴不当或助产手术操作(cozu)不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；第18页/共38页第十八页，共39页。（三）胎盘(tipn)因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离(bl

13、)的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离(bl)的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离(bl)不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；第19页/共38页第十九页，共39页。（三）、胎盘(tipn)因素 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇(chnf)； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。第20页/共38页第二十页，共39页

14、。（四）凝血功能障碍1 1 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：妊娠合并凝血功能障碍性疾病： 血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。2 2 妊娠并发症导致凝血功能障碍：妊娠并发症导致凝血功能障碍： 重度妊娠期高血压疾病、重型重度妊娠期高血压疾病、重型(zhngxng)(zhngxng)胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留第21页/共38页第二十一页，共39页。产后(chn hu)出血处理原则 1 针对出血原因，迅速止血 2补充(bchng)血容量，纠正失血性休克 （注意输液速度，监测中心静脉压，防

15、止急性肺水肿） 3预防感染第22页/共38页第二十二页，共39页。五、产后出血五、产后出血(ch xi)的处理的处理第23页/共38页第二十三页，共39页。五、产后五、产后(chn hu)出血的处理出血的处理第24页/共38页第二十四页，共39页。五、产后出血五、产后出血(ch xi)的处理的处理第25页/共38页第二十五页，共39页。产后出血性休克产后出血性休克(xik)的监测的监测第26页/共38页第二十六页，共39页。 1.休克指数(zhsh)(shock index)估计出血量： 公式：休克指数(zhsh) = 心率 收缩压 正常值为0 .5 休克指数(zhsh)与失血量关系第27页/

16、共38页第二十七页，共39页。2.血压：收缩压90mmHg，或在原基础上下降2030mmHg是休克的重要指标。脉压(mi y)差20mmHg一般情况下，收缩压1000ml。3.平均动脉压(mi y)测定：MAP=舒张压1/3（脉压(mi y)差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；第28页/共38页第二十八页，共39页。产后(chn hu)出血量的评估第29页/共38页第二十九页，共39页。护理(hl)诊断（P)： 1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢(szh)皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后

17、阴道大出血，丢失过多体液有关。 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。 4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。 5、生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关。 6、潜在并发症：席汉氏综合症第30页/共38页第三十页，共39页。护理(hl)措施（I)： （一）、组织灌注量改变或血容量不足补充血容量1、迅速建立三组静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，输注血及血浆(xujing)，维持体液平衡。遵医嘱持续给氧。2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。必要时用升压药。3、密切观察生命体征及阴道流血、腹部切口渗血情况

18、。并及时做好记录第31页/共38页第三十一页，共39页。护理(hl)措施（I)： （二）、有感染的危险 控制感染1、遵医嘱给予预防性的抗生素,Q12H静脉滴注。2、保持会阴(huyn)部清洁，其注意事项：（1）每天用碘伏会阴(huyn)擦洗两次，尽量保持会阴(huyn)部清洁与干燥。（2）会阴(huyn)垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。3、应严格无菌操作，操作前后要洗手。4、监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。第32页/共38页第三十二页，共39页。护理(hl)措施（I)：（三）、活动无耐力 心理及饮食、生活护理1、提供安静舒适的环境，注意保暖；经常询问患者的需求，及时予以满足；嘱产妇卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒畅；协助病人日常基本生活，做好生活护理。2、指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。3、鼓励家属给予心理安慰。4、尽可能陪在病人身边，给予同情与安慰，以增加安全感；在治疗过程中，使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病情好转(hozhun)，以配合治疗增加康复的信心。第33页/共38页第三十三页，共39页。护理(hl)措施（I)：（四）、焦虑、恐惧1、向患者及家属介绍负责医生、