冠心病临床路径

1、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：A诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10: I50.1 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：_年_月_日 出院日期： _年_月_日 标准住院日7-14天发病时间：年 月 日时分到达急诊科时间：年 月 日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主 要 诊 疗 活 动口完成病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图并对其作出评价 口生命体征监测，完善检查口对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 口向患者家属交待病情口心内科专科医师会诊口持续心电监护口无创血压监测血氧饱和度监测口完善检查口进一步抢救治疗口尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期

2、医嘱：口持续心电监测 无创血压监护 血氧饱和度监测临时医嘱：口描记“18导联”心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖口静脉应用利尿剂长期医嘱：口心力衰竭常规护理口特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口卧床口记24小时出入量临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mg iv （酌情）口拍床旁X线胸片口作床旁超声心动图口纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要 护理 工作口协助患者或其家属完成急诊挂号、交费口入院宣教口静脉取血口心衰护理常规 口特级护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住

3、院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 诊 疗上级医师查房口制定卜一步诊疗方案口完成病历书写口完成上级医师查房记录口进一步完善检查口对各系统功能做出评价 口密切观察生命体征上级医师查房口完成上级医师查房记录 口根据病情调整诊疗方案 口复查后关检查上级医师查房口完成三级医师查房记录 口根据病情调整诊疗方案心衰常规治疗口复查电解质活 动重点医嘱长期医嘱：口心力衰竭常规护理口特级护理口重症监护（持续心电、血 压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记24小时出入量临时医嘱：口利尿剂口扩血管药口升压药（必要时）口纠正水电解质和酸碱平衡 紊乱口抗心律失常（必要时）抗菌药物（必要时）口复查血气、电解质长期医嘱

4、：口心力衰竭护理常规口特级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记24小时出入量临时医嘱：口拍床为X线胸片（酌情）口复查电解质口用约同前长期医嘱：口心力衰竭护理常规口特级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记24小时出入量临时医嘱：口拍床为X线胸片（酌情）口复查电解质口用约同前，根据病情调整完善后关检查如尿常规、 大便常规、凝血功能、 D-二聚体等口心力衰竭常规护理口心力衰竭常规护理口心力衰竭常规护理主要口特级护理口特级护理口特级护理护理 工作口静脉取血病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1

5、.2.护士 签名医师 签名时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口完成上级医师查房记录口根据病情调整治疗方案口心力衰竭常规治疗口病情稳定者可转普通病房上级医师查房，根据病情调整 治疗方案，评估治疗效果，判 断可否出院口完成上级医师查房记录口心力衰竭常规治疗口通知患者及其家属口通知住院处口向患者交待出院后注意事项， 预约复诊日期口完成病历书写口将出院记录副本交给患者口如果患者不能出院，在病程 记录中说明原因和继续治疗 的方案重点医嘱长期医嘱：口心力衰竭常规护理口 一/二级护理（转入普通病 房后）口吸氧（必要时）口重症监护（持续心电、血压 和

6、血氧饱和度监测等）口卧床口记24小时出入量临时医嘱：口复查床为X现胸片（酌情）口复查电解质口利尿剂口扩血管药（必要时）口升压药（必要时）口纠正水电解质和酸碱平衡紊 乱长期医嘱：口心力衰竭常规护理口二级护理 卧床或床边活动口普食 心衰常规治疗临时医嘱： 复查床为X现胸片（酌情）出院医嘱：注息事项 口出院带药 口门诊随诊主要 护理 工作口心力衰竭常规护理口 一级护理口根据病情可转入普通病房口心力衰竭常规护理口二级护理口出院准备指导口出院宣教口协助办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名二、不稳定性心绞痛介入治疗临

7、床路径表单适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日714天发病时间： 年 月 日 _时 分到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）完成病史采集与体格检查描记“ 18导联”心电图，评估初始 18导联心电图明确诊断，立即口服阿司匹林及氯叱格雷（有禁忌除外）开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治 主要诊疗活动心血管内科专科医师急会诊迅

8、速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治 疗的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接 PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者 转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必 要性及风险长期医嘱：重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧临时医嘱：描记“18导联”心电图，X线胸片血清心肌损伤标志物测定血常规+血型重点医朦常规+镜检便常规+潜血血脂、血糖、肝肾功能、电解质凝血功能感染性疾病筛选建立静脉通路其他特殊医嘱长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理记录24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡（酌情）

9、静脉滴注硝酸甘油主要 护理 工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入 院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规 特级护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU ）对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危 患者：向患者及家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯叱 格雷）主要诊沐满染化（肾功能不全者）维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能， 能承受急诊冠脉造影和血运重建完成常规术前医嘱（预防性抗生素）手术后将患者转入C

10、CU或外科恢复室继续治疗监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检 查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评 估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录不稳定性心绞痛常规药物治疗预防手术并发症预防感染（必要时）对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层， 评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入 院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧记录24小时出入量镇静止痛：吗啡（酌情）重点医u脉滴注硝酸甘

11、油急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染足量使用抗血小板药物（阿司匹林 +氯叱格雷）长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理吸氧病危通知卧床或床旁活动流食或半流食重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）保持大便通畅3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI （如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF00.40、高血压或糖尿病者，应在 24小时内口服。不能耐受者可选用 ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应用术后应用低分子肝素28天调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图动态监测心肌损伤标志物床旁X线胸片床旁超声心动图主要 护理 工作不稳定性

12、心绞痛护理常规 特级护理疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名不稳定性心绞痛介入治疗临床路径时间住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）继续重症监护观察穿刺点及周围情况观察有无心电图变化监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：评估治疗效果，修订治疗方案完成病历、病程记录、上级医师查房记录 主要诊琳镶非稳定性心绞痛常规药物治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建 的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗继续重症监护心电监测上级医师查房：评价心功能继续和调整药物治疗确

13、定患者是否可以转出 CCU对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图 也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察 224小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留 院观察2448小时后出院转出者完成转科记录长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动半流食或低盐低脂普食持续心电、血压和血氧饱和度监测等保持大便通畅3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） 重点医ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应用术后应用低分子肝素28天调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心肌损伤标志物长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动低盐低脂

14、普食保持大便通畅3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应用术后应用低分子肝素28天调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心肌损伤标志物主要 护理 工作配合急救和诊疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼配合稳定患者由CCU转至普通病房配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教如果患者可以转出CCU:办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU:记录原因病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师签名心血管内科临床路径时间住院第46天（普通病房13天）住院第79天（普

15、通病房25天）住院第814天 （出院日）上级医师查房：心功能和治 疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录完成“转科记录”完成上级医师查房记录主要诊痂遗量建术（PCI或CABG）患者术后治疗预防手术并发症上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG完成择期PCI心功能再评价治疗效果、预后和出院评估确定患者是否可以出院康复和宣教如果患者可以出院：通知住院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊时间将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院：在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案二级预防的方案长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规

16、二级护理床旁活动低盐低脂普食0受体阻滞剂（无禁忌症者 常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情） 重点医嗝服硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应 用术后应用低分子肝素28 天调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规二级护理室内或室外活动低盐低脂普食0受体阻滞剂（无禁忌症者常 规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心脏超声X线胸片肝肾功能、电解质血常规、尿常规、大便常规凝血功能出院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、 改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素出院带药（根

17、据情况）：他 汀类药物、抗血小板药物、0受体阻滞剂、ACEI、钙 阻滞剂等定期复查主要 护理 工作疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层 指导并监督患者恢复期的治 疗与活动二级预防教育疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指 导并监督患者恢复期的治疗与 活动二级预防教育出院准备指导帮助患者办理出院手续、交 费等事项住院指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10:I20.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:3

18、6.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日： 9天时间住院第1天住院13天（术前准备）病史采集与体格检查描记“ 18导联”心电图上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方 案进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）主要诊声*历书写及上级医师查房记录日常查房，完成病程记录上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案完成上级医师查房记录向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签 署知情同意书检查抗血小板药物剂量PCI术前准备，术前医嘱术者术前看病人，确认手术指证、禁忌症，决定 是否手术长期医嘱：冠心病护理常规一

19、/二级护理低盐低脂饮食持续心电监测3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂：可与B受体阻滞剂联合应用重点医ACei临时医嘱：血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血血清心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选心电图、X线胸片、超声心动图必要时检查：脑钠肽、 D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷长期医嘱：冠心病护理常规一/二级护理低盐低脂饮食持续心电监测3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂：可与B受体阻滞剂联合应

20、用ACEI临时医嘱：拟明日行冠脉造影+支架置入术明早禁食水备皮造影剂皮试术前镇静足量使用抗血小板药物（阿司匹林 +氯叱格雷） 术前晚可适当使用镇静药物主要护 理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作病情变 异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签 名医师签 名时间住院第24天（手术日）术前术后住院第35天 （术后第1天）住院医师查房，检查心率、 血压、心电图、完成术前病程记录慢性稳定性心绞痛常规治疗检查抗血小板药物剂量主要诊疗活动住院医师接诊术后病人， 检查心率、血压、心电图， 并书写术后病程记录严密

21、观察穿刺部位出血、 渗血征象观察病人不适症状，及时 发现和处理PCI术后并发 症慢性稳定性心绞痛常规治 疗PCI术后常规治疗（参见 心血管诊疗指南解读）上级医师查房完成上级医师查房记录穿刺部位换药严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症长期医嘱：冠心病护理常规一 /二级护理低盐低脂饮食持续心电监测0受体阻滞剂（无禁忌症者 常规使用）硝酸酯类药物重点医嘱司匹林+氯叱格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物ACEI慢性稳定性心绞痛“常规治 疗”临时医嘱：今日行冠脉造影+支架置入术长期医嘱：PCI术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗临时医嘱：急查尿常规心肌损伤标志物

22、（TNT、TNI、CK-MB）、血常规心电图长期医嘱：PCI术后护理常规一或二级护理低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗主要 护理 工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作安排术前护理工作执行术前医嘱，建立静脉通 路，术前药物完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作观察病人穿刺部位出血、渗血情况记录尿量，术后46小时 >800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名心血管内科临床路径时间住院第46天 （术后第2天）住院第57天 （术后第3天）住院第69天 （出院日）

23、住院医师查房完成查房记录PCI术后常规治疗严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况主要诊疗活动上级医师查房，确认病人出院 指证及出院后治疗方案治疗效果、预后评估完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心率、 血压、心电图，并完成出院 前病程记录书写出院记录、诊断证明， 填写住院病历首页向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊时间如果患者不能出院，在“病 程记录”中说明原因和继续治疗 的方案二级预防的方案长期医嘱：PCI术后护理常规一/二级护理低盐低脂普食 药物治疗同前重点医嘱长期医嘱：PCI术后护理常规二级

24、护理低盐低脂普食药物治疗同前PCI术后常规治疗出院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、 改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素出院带药（根据情况）：他 汀类药物、抗血小板药物、0受体阻滞剂、ACEI、钙 阻滞剂等定期复查主要 护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况 冠心病预防知识教育完成病人心理与生活护理完成日常护理工作出院准备指导冠心病预防知识教育帮助办理出院手续住院指导出院后冠心病二级预防宣教病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊

25、断为急性非 ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日714天发病时间： 年 月 日 _时 分到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）完成病史采集与体格检查描记“ 18导联”心电图，评估初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿司匹林及氯叱格雷（有禁忌除外）开始“常规治疗”（参见非 ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）主要诊疗活动心血管内科专科医师急

26、会 诊迅速危险分层，评估尽早 血运重建治疗或“保守治 疗”的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运 重建（直接PCI和急诊 CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有 创治疗者，尽快降患者转 入CCU继续治疗，再次 评估早期血运重建的必要 性及风险需行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家属交待病情和 治疗措施签署“手术知情同意书”落实术前服用足量的抗血 小板药物肾功能不全者术前水化保证生命体征和重要脏器 功能开始“急诊冠脉造影和血 运重建”治疗手术后患者转入CCU或 外科恢复室继续治疗长期医嘱：重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱：吸氧描记“ 18导联”心电图血

27、清心肌损伤标志物测定 重点医嘱常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质建立静脉通路非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死 护理常规一级护理或特级护理 记录24小时出入量 卧床重症监护（持续心电、血 压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡静脉滴注硝酸甘油长期医嘱：同前急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染（必要时） 足量使用抗血小板药物主要 护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交 费和办理“入院手续”等工作静脉取血非ST段抬高性心肌梗死护理常规特级护理非ST段抬高性心肌梗死 护理常规特级护理病情 变异 记录无有，原因：1.2

28、.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径时间住院第1天（CCU ）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹 等过敏状态观察患者病情变化（穿刺点及周围情 况；无心电图变化；血色素及心肌损 伤标志物变化）上级医师查房：危险分层，监护强化 和治疗效果评估完成病历及上级医师查房记录主要诊/阳性心绞痛常规药物治疗,预防手术并发症预防感染（必要时）在急诊科未行早期有创治疗者，再次 危险分层，中、高危患者应在入院后1248小时内完成冠脉造影和血运重 建继续重症监护观察患者病情变化 上级医师查房：疗效评 估和诊疗方案调整完成病历书写及

29、上级医 师查房记录继续非ST段抬高性心 肌梗死常规药物治疗 对于保守治疗患者，随 时评价进行急诊血运重 建的必要性，并强化抗 心肌缺血药物治疗继续重症监护 心电监测上级医师查房完成病程记录继续和调整药物治疗 确定患者可否转出 CCU,转出者完成转科 记录低危患者在观察期间未 再出现心肌缺血及左心 衰竭的临床表现，可留 院观察2448小时后 出院长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规病危通知一级护理或特级护理吸氧卧床保持大便通畅术后应用低分子肝素28天3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）重点医ACEI （不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯叱格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（必要时）临时医嘱：心电图、床旁X线胸片、超声心动图动态监测心肌损伤标志物感染性疾病筛查长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗 死护