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申办电影放映单位申请表放映单位全称放映单位地址主管部门影剧院电影队单位类别城镇农村城镇农村经 营国办联办体 制放映单位出生年月负责人姓名性工作职务出生年月别放映人员配备情况年月日产权归属建立时间邮政编码电话号码城镇开放对内小型影剧院俱乐部俱乐部电影厅工会及乡办村办个体办其它部门办文化程度职称何时何地参加过何种持有操作何种机型电影放映培训班发证单位机型资格证经营场所实际经营放映厅（个）音响设备建筑面积座位数面积型号设施状况放放映机数量设备购置映型号（套）来源来源设放映光源购置备主镜头光源功率年月及整流器解码器发动发电数量消型号型号机型号（台）防功率型号型号材料配扬声器银幕置放大器数量数量尺寸情消防器材况配置建立放映单位理由审签 章批年月日意见签 章年月日说明附件 3：行政审批事项申请机构保 证 书局：兹保证本机构申办电影放映经营行政许可审批所提供的材料真实有效， 本机构未隐瞒不符国家法律法规的事实， 并愿就该项行政许可申请负相应的法律责任。申请机构（盖章） ：代表人：年月日（注：本保证书由各申办机构在申请办理时提供）行政审批事项申请机构委 托 书广电局：兹委托下列人员前往贵局， 全权负责本机构申办电影放映经营行政许可审批各项事宜。受托人姓名身份证号码申请机构（盖章） ：委托人

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