空气净化工程专业承包企业能力评定申请表

1、空气净化工程专业承包企业能力评定申请表申报单位：申报日期：年（公章）月日填表须知一、本表适用于空气净化工程专业承包企业申请能力评定及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。三、本表由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。七、本表须附有关附件材料。企业应如实提交有关材料，并对其真实性负责。有关附件材料工程业绩材料按时间先后

2、顺序填写，遇有与前述工程项目有重合情况，需在前述表格中最后一行注明，在对应证明材料表格中还需填写并注明，提交附件材料时无需重复提交，有关附件材料按“综合资料、人员材料、工程业绩资料”的顺序分册装订，表格不够可加页。更详细信息参见“空气净化工程专业承包企业能力评定实施办法”第九、十条。指定代表或者共同委托代理人的证明申 请 人 ：（企业名称加盖公章）指定代表或者委托代理人：委托事项及权限：1、办理（企业名称）关于空气净化工程专业承包企业能力评定的申请变更晋级备案补办手续。2 、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错

3、误；5、同意不同意领取评定证书和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日签字：指定代表或委托代理人固定电话：或者经办人信息移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人盖章或签字）年月日一、企业基本情况企业名称省（自治区、直辖市）（市、州、盟）（区、市、旗）企业注册地址（路、道、巷、乡、镇）邮政编码（村）省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）企业详细地址街（路、道、巷、乡、镇）号邮政编码（村）营业执照注册号企业类型联系电话企业网址法 定 代表 人企业经理技 术 负责 人发生重大质量安全事故建立时间年月日传真电子信箱职务职称联系电话职务职称联

4、系电话职务职称联系电话发生次经济损失万元死亡人重伤人从业人员年末人数人；年末离退休人员人企从业人员年平均人数人；其中：管理人员人有中专以上学历人工程技术人员总数人业工程有职称人员人其中：中级职称人从技术其中：中级职称人高级职称人业人员高级职称人聘用退休技术人员人人总数人员持施工员人，其中持证上岗人注 洁净环境工程师人状证册 一级建造师（项目经理）人质检员人，其中持证上岗人况上人 二级建造师（项目经理）人预算员人，其中持证上岗人岗其他注册人员人注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本万元企固定资产万元法人资本万元业流动资产万元个人资本万元财负债总额万元港澳台商资本万元务净资产万元外商资本万元

5、生企业总收入万元建筑业增加值万元产建筑业总产值万元固定资产年折旧额万元经利润总额万元劳动者报酬万元营所得税万元生产税净额万元状净利润万元营业利润万元况净资产收益率% 建筑业劳动生产率万元/人生产经营用固定资产原值万元资产负债率%生产经营用固定资产净值万元资本保值增值率%近三年工程结算收入年年年万元万元万元近三年上缴建筑业营业税年年年万元万元万元银行授信额度年年年万元万元万元设机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦机械设备原值万元机械设备净值万元备动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人注： 1. 企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；2. 企业类型按工商营业执照相关内容填写；3. 本表所

6、有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。二、资质类别：指标序考核指标审查审查达标情况类号标准认定值别1注册资本金综 2净资产合 3每年度洁净工程结算收入指 4机械设备标 5质量检测设备6 其他申请条件（是否越级申请等）总工程师总会计师7总造价师洁净环境工程师人员指 8标9业绩指10标11诚信12记录 131415一级注册建造师二级暖通空调注册公用设给水排水备工程师动力有职称的工程技术和经济管理人员高级职称的工程技术人员数量中级职称的工程技术人员数量代表工程代表工程 1业绩洁净代表工程 2度质量综代表工程 3合评定串通招标、行贿、无施工许可证开工、转包或违法分包发生质量

7、事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未履行保修义务发生安全事故、瞒报安全事故、违反安全生产规程、无证上岗涂改、伪造资质证书行为其他违反法律、法规行为核对人复印件与原件核对一致是否签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年月日三、企业经理简历姓名性别出生年月职务职称最高学历何时何校何专业相片毕业工程管理资历年固话手机由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月年月至年月年月至年月工年月至年月作年月至年月简年月至年月历年月至年月年月至年月年月至年月奖励情况处罚情况奖惩情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、企业技术负责人简历姓名性别出生年月职务职称执业资格

8、何时何校何专业毕相片最高学历业洁净工程管理年电话由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月工年月至年月作年月至年月简历获奖励情况处罚情况奖惩情况主持完成过洁净（技术）工程项目情况介绍。1、项目名称：规模情况：证明人姓名证明人联系电话2、项目名称：规模情况：证明人姓名证明人联系电话本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业财务负责人简历姓名性别出生年月职务职称相片执业资格何时何校何专业毕业最高学历管理资历年电 话由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月工年月至年月作年月至年月简历奖励情况处罚情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写

9、。六、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历证书名称职称身份证号码毕业时间 / 院校专业七、企业注册建造师（项目经理）名单序姓名身份证号码专业级别证书编号号八、企业洁净环境工程师名单序姓名身份证号码专业级别证书编号号序号设备及仪器名称型号 / 产地 / 出厂日期数量功率价值 ( 万元 )自有( 台 )( 千瓦)原值净值或租赁九、企业自有的主要机械设备、洁净室检测仪器序工程名称工程工程规模开、竣工类别时间质量合同结算价格技术单位数量价（万元）指标( 万元)十、近三年，企业累计合同额不低于对应申请资质类别标准证明材料(注：按时间先后顺序填写，开、竣工时间请注明年份，附件材料中工程业绩材

10、料按填表顺序装订。此表不够可加页 )十一、近三年企业独立承担过不低于申请资质类别所对应单项合同额标准证明材料工程规模序工程合同结算价格开、竣工质量技术价（万元）评定工程名称数量时间号类别单位( 万结果指标元)十二、企业承担过不低于申请资质类别所对应洁净度等级标准证明材料工程规模序工程合同结算价格开、竣工质量技术评定工程名称价（万元）时间号类别单位数量结果指标( 万元)十三、企业技术负责人主持完成单项合同额不低于所申请资质类别对应标准证明材料工程规模序工程合同结算价格开、竣工质量评定工程名称技术价（万元）类别数量时间号单位( 万结果指标元)十四、企业代表工程情况工程名称工程地址合同编号工程简介工

11、程规模项合同价目工程承包方式之施工组织一方式开工时间计划工期质量评定建设单位验收单位施工许可证号或开工报告批准文号工程类别技术指标单位数量结算价施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：自行施工专业分包劳务分包竣工时间实际工期延误原因安 全获奖情况评 价联系联系人电话联系联系人电话其他说明：工程名称工程地址合同编号工程简介工程规模项合同价目工程承包方式之施工组织二方式开工时间计划工期质量评定建设单位验收单位施工许可证号或开工报告批准文号工程类别技术指标单位数量结算价施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：自行施工专业分包劳务分包竣工时间实际工期延误原因安 全获奖情况评 价联系联系人电话联系联系人电话其他说明：工程名称工程地址合同编号工程简介工程规模项合同价目工程承包方式之施工组织三方式开工时间计划工期质量评定建设单位验收单位施工许可证号或开工报告批准文号工程类别技术指标单位数量结算价施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明）：自行施工专业分包劳务分包竣工时间实际工期延误原因安 全获奖情况评 价联系联系人电话联系联系人电话其他说明：十五、企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本