骨肿瘤良恶性鉴别诊断PPT课件

1、临临 床床 年龄 部位 症状 体征 实验室检查第1页/共65页年年 龄龄大多数良性病变和瘤样病变发生于：10-30岁 如：骨样骨瘤、软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、非骨化性纤维瘤、骨软骨瘤等骨巨细胞瘤多见于20-40岁，少见于骨骺未闭合的少儿。第2页/共65页年年 龄龄恶性肿瘤 骨肉瘤、尤文肉瘤多见于骨骺未闭合的青少年（10-20岁） 软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、浆细胞瘤、骨转移癌多见于中老年人（40-80岁）第3页/共65页部部 位位管状骨 长管状骨 短管状骨：内生软骨瘤-手、足扁平骨第4页/共65页部部 位位 长管状骨（纵向） 骨端：骨巨细胞瘤、临（近）关节

2、囊肿、 软骨母细胞瘤（骺端） 骨干：骨样骨瘤、骨囊肿、纤维异样增殖症、造釉细胞瘤、内生软骨瘤、尤文肉瘤 干骺端：大部分病变第5页/共65页部部 位位 长管状骨（横向） 髓内： 1、中心 2、偏心：骨巨细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤 皮质：骨样骨瘤、骨化性纤维瘤、非骨化性纤维瘤 骨表面（皮质旁）：皮质旁软骨瘤、骨软骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁软骨肉瘤第6页/共65页部部 位位 短管状骨：内生软骨瘤-手、足 扁平骨（骨盆、肩胛骨）：软骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨细胞瘤 骶骨：脊索瘤、骨巨细胞瘤、神经鞘瘤 脊柱椎体：嗜酸性肉芽肿（扁平椎）、血管瘤、骨巨细胞瘤、转移癌、骨髓瘤 脊柱附件：骨母细胞瘤第7页/共

3、65页特异性部位特异性部位 骨旁骨肉瘤：股骨远端后侧 骨囊肿：肱骨、股骨近端骨干 骨肉瘤：股骨远端、胫骨近端 脊索瘤：高位颈椎、低位骶尾椎第8页/共65页部部 位位第9页/共65页部部 位位第10页/共65页部部 位位第11页/共65页部部 位位第12页/共65页部部 位位第13页/共65页部部 位位第14页/共65页第15页/共65页第16页/共65页第17页/共65页症症 状状出现时间 良性肿瘤大多在1年以上 恶性肿瘤大多在6个月内第18页/共65页症症 状状疼痛 静息痛？负重痛？ 持续性疼痛？间断性疼痛？ 夜间痛？ 骨样骨瘤：夜间痛明显，阿司匹林等NSAID可止痛。第19页/共65页症症

4、 状状肿胀或肿块 长期存在或缓慢出现而无症状：良性 快速生长或伴有疼痛：恶性 开始无症状、长期存在，后突然增大：恶变（如骨软骨瘤、内生软骨瘤恶变）第20页/共65页体体 征征皮肤： 良性肿瘤多无明显皮肤改变，无粘连。 恶性肿瘤局部皮肤可有红肿、皮温升高、浅表静脉充盈，局部物理治疗后可有色素沉着。第21页/共65页体体 征征 包块： 注意肿块部位深浅、大小、硬度、轮廓、表面情况、活动度、有无压痛等。不宜用力捏挤，避免促使转移。 良性肿瘤：一般较硬，边界清楚，压痛轻，可呈结节状。 恶性肿瘤：呈硬橡皮样感，压痛明显，边缘不清楚。第22页/共65页体体 征征畸形： 由于生长年龄、部位、肿瘤性质等因素，

5、可引发畸形。如多发性骨软骨瘤，影响生长，可使肢体弯曲、不等长；内生软骨瘤因膨胀可使手足小骨畸形。第23页/共65页实验室检查实验室检查 BR、ESR：良性肿瘤及恶性肿瘤早期一般无异常，恶性肿瘤晚期可出现贫血。 ESR、CRP：恶性肿瘤生长加速、复发、转移时可明显升高。 AKP：成骨性骨肉瘤、骨转移癌、畸形性骨炎/Pagets病、甲旁亢、佝偻病、骨质软化症 Ca、P:甲旁亢、骨转移癌第24页/共65页实验室检查实验室检查 LDH:尤文肉瘤 PTH：甲旁亢 血清蛋白：恶性淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤 血清蛋白电泳、尿本-周氏蛋白：浆细胞骨髓瘤 肿瘤标志物：AFP、 CEA 、PSA、 CA125 骨髓穿刺

6、：淋巴瘤、骨髓瘤第25页/共65页影影 像像 X-ray（基础） CT （平片的细化） MRI （CT的补充) SPECT PET-CT 血管造影第26页/共65页X-rayX-ray部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。骨破坏形式（Lodwick分型）： 1、地图样破坏（良性肿瘤）： a、边界清楚，有硬化边缘 b、边界清楚，无硬化边缘 c、边界不清楚，无硬化边缘 2、虫蚀样破坏（恶性肿瘤） 3、穿透样破坏（恶性肿瘤、骨转移癌）第27页/共65页X-rayX-ray骨基质：均匀、不均匀，钙化，骨化（瘤骨），囊性变。 钙化：斑点状、斑块状、环状、半环状、大小不一 骨化: 斑片状、云雾状、象牙质样、高

7、密度、无骨小梁骨皮质：完整/受侵犯。骨膜反应：葱皮样、放射状、Codman三角软组织包块：有/无；软组织肿瘤，恶性骨肿瘤突破骨皮质形成包块。第28页/共65页X-rayX-ray阅片顺序小阅片顺序小结结 部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干 骨基质：均匀/不均匀 边界：清楚/不清楚 骨皮质：完整/不完整 骨膜反应：有/无 软组织包块:有/无第29页/共65页骨基质骨基质第30页/共65页骨破坏形式骨破坏形式第31页/共65页骨膜反骨膜反应应第32页/共65页CTCT 借助窗宽和窗位调节技术及CT值的测定对病变内的脂肪、液体、软组织、钙化和骨化成分进行分析，协助病变定性。 通过三维重建技术和增强扫描

8、，显示病变范围、血供及邻近组织结构的情况。 可作为精确穿刺病理活检的导向工具。 判断肿瘤放、化疗效果，监测肿瘤复发。第33页/共65页CTCT骨窗：骨破坏范围软组织窗：软组织肿块范围 软组织增强窗：软组织肿块范围，与重要血管、神经的关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围。第34页/共65页CTCT 骨窗：骨破坏范围第35页/共65页CTCT 软组织窗：软组织肿块范围第36页/共65页CTCT 软组织增强窗：软组织肿块范围，与重要血管、神经的关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围。第37页/共65页MRIMRI T1、T2，T1强化、T2强化及抑脂像。 判断软组织肿块范围，与重要血管、神经的关系，肿瘤血

9、运情况，病变髓腔内范围、跳跃病灶。 脊柱、椎管内病变：脊髓压迫。 流空效应：流动的液体不属于信号，故血流无信号无需造影剂即可显示。 对软组织肿瘤的显示和诊断具有重要意义。第38页/共65页MRIMRI 对良、恶性肿瘤判断标准与X线、CT大致相同。 良性肿瘤：边界清楚，T2像信号较均一，坏死不明显，骨壳多完整，骨膜反应较少。 恶性肿瘤：边界模糊，T2像信号不均一，伴有瘤内坏死，骨皮质中断破坏，骨膜反应、软组织肿块和肿瘤周围水肿。第39页/共65页骨内脂肪瘤骨内脂肪瘤第40页/共65页皮质旁骨肉瘤皮质旁骨肉瘤第41页/共65页SPECTSPECT 对病变高度敏感，能及早显示病变。 可显示骨关节形态

10、、定位，并反映局部骨代谢和血供情况。 简便安全 有其局限性，可较早反映骨骼病变，但分辨力及特异性不高，对孤立的局限放射性增高区不能明确诊断。第42页/共65页SPECTSPECT 常用99mTC标记的磷酸化合物（进入骨骼后，有病变时，只要有血供代谢或旺盛或低下时，即在病变处显示异常。 溶骨区呈冷区，显像剂减少；骨质修复、新骨形成则出现热区，显像剂沉积增多。第43页/共65页PET-CTPET-CT 成像原理：肿瘤对葡萄糖的摄取和代谢活跃。FDG是葡萄糖的类聚物。 优点：全身情况评估，多发？转移？原发灶？第44页/共65页血管造影血管造影 观察肿瘤血管的范围及染色情况 观察与肿瘤血管相连的主要血

11、管的情况 及时做栓塞处理和注入化疗药物第45页/共65页第46页/共65页病病 理理 骨肿瘤的组织学诊断非常重要，为诊断过程的最后一环，对任何肿瘤者最不可或缺的一步，即使临床和影像学诊断完全一致，也需要进行病理活组织检查（穿刺活检或切开活检），以明确诊断，避免造成不可挽回的损失。第47页/共65页病病 理理 病检准确率高，但不全面的活检，包括肿瘤本身的临界性质不易区分，取材不当和病检水平等因素，均影响准确率，并可引起并发症。故应选择适当取材部位，所取组织包括骨膜、骨皮质、髓腔、甚至四周正常组织，防止误诊、漏诊。第48页/共65页与骨肿瘤易混淆的疾与骨肿瘤易混淆的疾患患 疲劳骨折 感染 骨代谢性

12、疾病 血液系统疾病第49页/共65页疲劳骨折疲劳骨折 负重骨：跖骨、趾骨；胫骨、股骨不多见 有运动史 疼痛与恶性肿瘤的表现相似，休息缓解，骨破坏或骨膜反应环绕骨折部位，骨膜反应广泛。 观察、骨痂修复逐渐成熟，症状缓解 必要时穿刺确诊第50页/共65页疲劳骨折疲劳骨折第51页/共65页疲劳骨折疲劳骨折第52页/共65页感感 染染 急性感染：易与尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆 慢性感染：易与低度恶性肿瘤相混淆 脊柱病变：易与转移癌相混淆第53页/共65页甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病 青壮年，溶骨破坏为主，多发，不对称，无软组织肿块和骨膜反应。 高钙、低磷、AKP、PTH 。 原发甲状腺旁肿物-切除后症状缓解，

13、二磷酸盐治疗效果好。 不宜外科治疗，骨折-固定（预防性固定）第54页/共65页甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病第55页/共65页甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病第56页/共65页甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病第57页/共65页甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病第58页/共65页甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病第59页/共65页血液病性骨改血液病性骨改变变 骨内出血，压力骨破坏 骨破坏及软组织肿块与临床症状不相一致 血友病、再障及其他出血性疾病可致骨破坏与修复同时进行第60页/共65页第61页/共65页第62页/共65页 提高骨肿瘤良恶性诊治水平，避免提高骨肿瘤良恶性诊治水平，避免或尽可能降低误诊误治机率，要求：或尽可能降低误诊误治机率，要求： 全面了解和掌握骨肿瘤发病规律和特点 具备丰富的阅读影像学资料的经验 掌握正确的活检原则