四肢血管损伤的诊断与处理

1、概论概论 四肢血管损伤是一种严重的损伤，处理不当可造成明显的功能障碍，甚至肢体坏死。严重的可能危及生命。 四肢血管损伤在战时与平时均较常见。p 一、二次世界大战占1%；p 越南战争占2.53.2%；p 近年来国内统计占3%。概论概论 影响四肢主干血管损伤预后的医疗因素主要是早期正确的诊断和处理 一次世界大战以来四肢主干血管损伤的救治水平有很大的提高：p一、二次世界大战以结扎为主，截肢率49%。p近30年来诊断方法改进和血管修复为主，截肢率013.5%。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理上肢动脉上肢动脉四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理下肢动脉下肢动脉四肢主要血管的解剖生理四

2、肢主要血管的解剖生理四肢静脉的特点：四肢静脉的特点：p分深静脉、浅静脉。p越靠肢体近端，深静脉的作用越大；越靠肢体远端，浅静脉的作用越大。p上肢腕关节以下，下肢踝关节以下主要靠浅静脉回流。p浅静脉壁较厚而深静脉壁较薄。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理血管壁的组织结构：血管壁的组织结构：p外膜：疏松结缔组织，滋养血管和支配血管舒缩的植物神经纤维主要分布于此层。p中膜：环行的平滑肌纤维和弹力纤维为主。p内膜：表面有光滑的内膜。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理四肢不同类型血管的结构特点四肢不同类型血管的结构特点p大的动脉肱动脉、股动脉、腘动脉：中膜相对较薄，中膜内弹力纤维丰富

3、。血管弹性好而收缩性较差弹性动脉。p小动脉掌、指动脉：中膜相对最厚。收缩性强，在寒冷、缩血管药物、交感神经兴奋等因素刺激下可发生强烈收缩肌性动脉。p中等大小动脉尺、桡动脉、胫前、胫后动脉：介于上述两者之间。p静脉管壁薄，中膜、内膜相对较薄，外膜相对较厚。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理 四肢不同类型血四肢不同类型血管的结构特点。管的结构特点。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理病因及分类病因及分类 外伤原因：外伤原因：p锐性损伤。p钝性损伤。p牵拉、撕裂伤。 损伤类型：损伤类型：p血管断裂：部分断裂。完全断裂。 p血管挫伤p血管痉挛与外界是否相通：与外界是否相通：p开放性损

4、伤p闭合性损伤病因及分类病因及分类病因及分类病因及分类损伤程度损伤程度临床表现临床表现出血出血血流血流损伤程度损伤程度临床表现临床表现出血出血血流血流 0 0+ （+）+ + 0 0 0 （+）0或+ +血管断裂血管断裂血管挫伤血管挫伤血管损伤后的病理生理血管损伤后的病理生理血管受到机械外伤力后主要发生以下继发性血管受到机械外伤力后主要发生以下继发性变化：变化： 血管痉挛 血栓形成 局部出血 肢体缺血血管痉挛与血栓形成的关系血管痉挛与血栓形成的关系血小板缩血小板缩血管物质血管物质释放释放 血管血管 痉挛痉挛 血流血流 缓慢缓慢 血栓血栓 形成形成局部出血局部出血 早期出血血管断裂：完全断裂、不

5、全断裂。 晚期出血外伤性假性动脉瘤破裂； 血管周围组织坏死 血管壁坏 死 血管壁破裂。 外出血开放性损伤。 内出血闭合性损伤血肿。肢体缺血的影响因素肢体缺血的影响因素一、肢体的残余血流量：一、肢体的残余血流量：p损伤血管堵塞的程度 血管损伤类型 血管损伤程度p周围侧枝循环的建立 血栓形成的范围 侧枝血管损伤情况 肢体组织压力肢体缺血的影响因素肢体缺血的影响因素侧枝循环的建立肢体缺血的影响因素肢体缺血的影响因素二、组织对缺氧的耐受能力：二、组织对缺氧的耐受能力：p组织类型 结缔组织 周围神经组织 肌肉组织p局部温度组织温度高 组织代谢率高 缺氧耐受力差临床表现及诊断临床表现及诊断一、出血：动脉静

6、脉，不全断裂完全断裂。临床表现及诊断临床表现及诊断二、血肿：二、血肿：静脉出血血肿张力低；动脉出血血肿张力高。三、肢体肿胀：三、肢体肿胀：原因血肿； 主要回流静脉堵塞。严重者可形成张力性水疱。临床表现及诊断临床表现及诊断四、肢体缺血表现：四、肢体缺血表现：动脉性缺血动脉性缺血 静脉性缺血静脉性缺血 混合性缺血混合性缺血皮肤颜色皮肤颜色苍白暗紫暗灰皮肤温度皮肤温度低低低肢体肿胀肢体肿胀不肿或瘪陷 肿胀肿胀毛细血管毛细血管充盈反应充盈反应慢 无快 无不定以上项目应综合判断，不典型时易误判。以上项目应综合判断，不典型时易误判。临床表现及诊断临床表现及诊断五、远端动脉搏动减弱或消失五、远端动脉搏动减弱

7、或消失注意：p许多情况远端脉搏仍存在：损伤血管未完全堵塞，单纯静脉损伤，保留有一定的侧枝循环。p应与健侧对比。p注意区分严重休克造成的脉搏消失或减弱。六、神经肌肉麻痹六、神经肌肉麻痹p肢体感觉减退或消失，其范围没有神经干或脊髓损伤的分布特征。p肌力减退或消失，有时表现为某一肌群较明显。临床表现及诊断临床表现及诊断七、其它：其它：p超声dopplar检查；p血管造影。闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断的鉴别诊断一、闭合性血管损伤的原因一、闭合性血管损伤的原因p钝性暴力损伤钝性暴力损伤p尖锐骨折端移位造成的锐性损伤尖锐骨折端移位造成的锐性损伤二、闭合性血管损伤的

8、特点二、闭合性血管损伤的特点p无创口，无外出血，易漏诊。无创口，无外出血，易漏诊。p血管损伤范围广，易伤及侧支，同时因肢血管损伤范围广，易伤及侧支，同时因肢体肿胀严重，因此肢体缺血严重。体肿胀严重，因此肢体缺血严重。p因有广泛血管内膜损伤，血运障碍可缓慢因有广泛血管内膜损伤，血运障碍可缓慢发展，特别是应用止血带后可明显加重。发展，特别是应用止血带后可明显加重。p合并伤发生率高，特别是骨折。合并伤发生率高，特别是骨折。闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断别诊断闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断别诊断闭合性血管损伤与骨筋

9、膜室综合症的鉴闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断别诊断三、诊断鉴别诊断p典型的闭合性动脉损伤和骨筋膜室综合症均可出现 5p 症状：无脉、麻木、疼痛、苍白、肌麻痹。p骨筋膜室的症状出现顺序（动态观察）：肿胀肿胀 疼痛疼痛 肌牵拉痛肌牵拉痛 肌麻痹肌麻痹 无脉无脉 p闭合性动脉损伤的 5p 出现顺序：疼痛疼痛 苍白无脉苍白无脉 肌麻痹肌麻痹 肿胀肿胀p闭合性动脉损伤常可见血管损伤因素：移位的骨折尖端，膝、肘关节的过伸性损伤。抢救与治疗抢救与治疗一、止血：一、止血：p加压包扎：p指压法；p止血带的应用；p钳夹止血；抢救与治疗抢救与治疗二、休克与合并伤的处理：二、休克与合并伤的处理：三、清创与探

10、查：三、清创与探查：注意：p怀疑有血管损伤时尽量不用止血带，除非有血管断裂、不全断裂或其它原因造成的大出血。p合并有骨折或脱位者，在肢体刷洗和消毒时注意避免加重血管损伤。p铺巾时应显露足够的手术区，以便于切口延长；同时暴露肢体远端，便于术中检查脉搏和血供恢复情况。抢救与治疗抢救与治疗四、血管结扎：四、血管结扎：p非主干血管损伤，肢端血供良好时可用。p前臂、小腿双主干动脉区域单一动脉损伤时，结扎后可能存在远期功能影响：冬天怕冷、运动耐力减弱。p肢体的单一主干动脉区主干动脉损伤后肢体不一定坏死，但将因缺血而造成严重后果：缺血性肌挛缩。缺血性神经麻痹。骨萎缩。关节僵硬。抢救与治疗抢救与治疗损伤的动脉

11、病例数截肢率肱动脉（肱深动脉以上）肱动脉（肱深动脉以下）股动脉（股深动脉以上）股动脉（股深动脉以下）腘动脉9720910617750255.725.881.154.872.5第二次世界大战期间美军部分血管损伤结扎后的截肢率抢救与治疗抢救与治疗五、血管修复五、血管修复p血管直接吻合：切除挫伤的血管段后直接拉拢吻合。p血管移植：切除挫伤的血管段后缺损较多时应用自体静脉或人造血管移植。p自体静脉补片修补。其它的修复方法其它的修复方法抢救与治疗抢救与治疗六、合并伤处理六、合并伤处理七、深筋膜切开减压七、深筋膜切开减压八、术后处理八、术后处理p肢体妥善固定，适当抬高伤肢。p充足补液。在心肾功能正常的前提下可适当过量。p抗凝、扩血管药物应用。p预防感染。p严密观