AF内固定治疗胸腰段骨折近期疗效评价

1、临床医学论文af内固定治疗胸腰段骨折近期疗效评价作者：陶卫建王靖刘巍唐天驷钱忠来钱久荣简争光孙雪峰【摘要】 目的评价af椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折的近期疗效。方 法 我科自2004年7月至2005年7月间采用af椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰 段骨折32例。部分患者行椎管减压，横突间植骨融合。结果经术后913个 月的随访，与术前比较，术后及末次随访时的cobb ' s角及椎体前、后缘高度均 明显恢复（p<0.01）。本组崽者脊髓损伤分级评判，除1例完全性瘫痪患者术后 无功能恢复外，其余患者均获得了不同程度的功能恢复。结论af椎弓根内固定 系统治疗胸腰段骨折，固定牢靠，椎体高

2、度再丢失少。间接复位能使突入椎管腔 内的伤椎椎体后壁精确复位，使椎管有效减压。【关键词】 胸腰段骨折；椎弓根钉；内固定；af ；近期疗效经椎弓根内固定治疗胸腰段骨折在我国已经广泛应用，其主要特点为复位满 意、固定坚强、手术创伤小、操作简便。我科自2004年7月至2005年7月间采 用af椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折32例，经随访疗效满意，现报道 如下。1临床资料1.1 一般资料 本组男28例，女4例；年龄2865岁（39±7.25岁）。 损伤节段-th 3例、t1211例、l1 10例、l2 8例。骨折分型：压缩屈曲型 9例，垂直压缩型（爆裂型）22例，分离屈曲型1例。致伤原因

3、：高处坠落伤19 例，交通伤9例，重物压砸伤4例。其中合并股骨干骨折3例，胫骨骨折5例， 肱骨骨折2例，橈骨骨折1例，头部外伤5例。术前脊髓损伤分级（asia，1997 年）1： i级2例，ii级3例，di级8例，iv级9例，v级10例。影像学 评估：术前x线片测量cobb ' s角及椎体前、后缘高度；ct观察椎管内占位情 况，其中占位小于30% 18例，30%60% 10例，大于60%4例。载荷分享 分类评分2，3分4例，4分6例，5分11例，6分6例，大于等于7分5 例。本组患者术后均获随访，平均随访时间为112个月，均于术后913个月 吋拆除内固定。1.2手术方法 患者俯卧位，腹

4、部垫空，紧贴棘突旁插针，c型臂影像增 强系统定位，常规消毒，铺无菌单，取后正屮切口，显露病椎及上下邻近椎体的 椎板、上下关节突及横突基底部。椎弓根定位方法：胸椎定点以横突切除后，沿 横断面内上象限进针;腰椎以人字哺顶点及横突水平中线与上关节突外侧缘垂线 的交点来综合评判确定进钉点。af由正反螺纹角度螺栓、正的螺纹套筒、自锁 椎弓钉、横连杆组成。先植入af的4枚椎弓根螺钉，将螺钉拧紧至合适深度， 然后安放左、右螺纹杆并旋紧自锁螺帽，轮流旋转两侧螺杆中部的正反螺纹角度 螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开。调整完毕后，在每个自锁螺帽上方扭紧保险 螺帽。后路椎板减压的纳入标准为：a）asia分级iih级；

5、b）asia分级iv级伴 椎管内占位大于30% ； c）椎管内占位大于50%者。减压后行横突间植骨融合。2结 果2.1 cobb ' s角及椎体前、后缘高度的测量 本组32例患者术前、术后及 末次随访时摄x线片测量cobb ' s角及椎体前、后缘高度的变化并统计（配对t检验）。与术前比较'术后及末次随访时的cobb ' s角及椎体前、后缘高度均存有显著差异（p<0.01）。而术后与末次随访之间的差异无统计学意义（p 0.05）（见表 1）。表1 af内固定术前术后cobb's角及椎体前、后缘高度的比较（略）2.2脊髓损伤分级评判 经术后913个月的

6、随访，本组患者中，除1例 完全性瘫痪崽者术后无功能恢复外，其余患、者均获得了不同程度的功能恢复（见 表2）。表2术前与末次随访脊髓损伤分级比较（略）2.3并发症 本组未发生感染，无椎弓根钉入椎管或穿破上下终板等手术 并发症。彳旦有2例患者在末次随访摄片发现椎弓根螺钉断裂。3讨 论3.1 af系统优越性af系统将a0系统可在三维空间调整的万向关节结构 改为虽无万向关节却可在三维空间可调的系统，既保留了 rf系统角度螺钉重建 脊柱生理弯曲的准确性与坚固性,又无角度螺钉u型口勻螺杆结合使三维调整所 受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，因此同时具备了 a0及rf两个系统的优 点3。其自锁角度螺孔正反螺

7、纹套筒设计，充分发挥了器械的复位能力。钉 杆角固定，能有效地恢复胸腰段脊柱生理弧度，同吋利用后纵韧带张力使椎体骨 块前移，达到间接椎管减压的目的。3.2椎管减压 关于椎管减压的方式仍有争议。对于没有神经损伤，也没有椎间盘突入椎管者，可以不作减压。邹徳威等4报道的31例胸腰椎骨折， 依靠af充分伸展后纵韧带复位，从而能使骨折块很好回纳，恢复或基本灰复椎 管的容积，由此产生的间接减压作用使椎管得到减压。后纵韧带的完整性对突入 椎管内的骨折块复位很重要，后纵韧带不完整时从后方撑开就很难复位。但目前 仍很难在术前准确判断后纵韧带的完整性，当骨折块侵入椎管超过矢状径50% 时，或骨折块冇翻转时，常表明后

8、纵韧带已不完整。此外，mri对判断后纵韧带 是否断裂也有一定的诊断价値5。在本组病例屮，我们采用af系统复位及间 接椎管减压的有14例，作后路椎管减压、横突间植骨的有18例。术后复查骨 折复位良好，神经功能恢复满意。所以，我们主张对于无神经系统症状或症状轻 微者、ct显示椎管占位小于30%者，不必行椎管减压。而对于具备以下情况的 患者则实行后路椎管减压并橫突间植骨术：a）asia分级iih级；b）asia分级 iv级伴椎管内占位大于30% ； c）椎管内占位大于50%者，预示后纵韧带损伤严 重，af系统可能难以使突入椎管的骨折块复位者。3.3矫正度丟失及术后断钉 在骨折时，髓核组织会被挤入椎体

9、内，椎体 内骨小梁支架结构被挤压破坏，合并前屈暴力时，可导致伤椎高度的丢失及后凸 畸形。通过手术可以恢复伤椎高度并纠正后突畸形，但挤入椎休中的髓核、破碎 的终板和骨小梁因没有纤维环及韧带附着，不能同吋充分复位。所以会出现复位 后椎体有明显肯缺损（“蛋壳”样改变），椎体内空隙不会发生肯愈合，而是由纤 维组织塡充。由于前柱没有有效的支撑，而后外侧融合仅能承担20%30%的 负重'剩下的载荷大部分加在内固定器上'易导致疲劳断裂5。本组病例中， 术后与末次随访时的cobb ' s角及椎体前、后缘高度之间的差异并无统计学意义但在末次随访时cobb ' s角与术后相比增大5

10、°以上的有5例但其中有2例 山现椎弓根钉断裂。而且这2例发生断钉的患者，术前载荷分享分类评分均大 于7分。所以对于载荷分享分类评分在7分以上者，前路椎体间植骨融合术是更 佳的选择。由于随访时间较短，故本组患者中尙未出现明显的伤椎高度的丢失及 后凸畸形。但随着内植物的取出，前柱负载加重，以及椎间盘的退变，是否会导 致后凸畸形的加重，需要今后的长期随访来证实。【参考文献】1maynard fm jr，bracken mb，creasey g，ct dl intenidtiondl standards for neurological and functional classification of spinal cord inj ury .american spinal inj ury associationj.spinal cord 1997，35(5): 266274. kq2mccormack t j karaikovic e j gaines rw.thc load sharing classification of spine fractures (j .spine » 1994 &#