Pilon骨折的治疗进展

1、p订on骨折的治疗进展pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法 国放射学家destot于1911年首次提出，在法语中“pilon” 的意思是"杵"(pestle) lo这一骨折的特点：胫骨远端 具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面 关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良 的预后。pilon骨折约占下肢骨折的1%,胫骨骨折的3% 10%,约75%85%的pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。近 年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫 骨pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的手段不断修正和更 新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，

2、其并发症多，病残 率高2,高能量iii型骨折的优良率仍非常的低。1损伤机制胫骨p订on骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。损伤时踝关节的位置与骨折类型相关,踝关节处于跖屈位时, 力作用于胫骨远端关节面的后部导致后方的骨折块较大;中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的形骨折；背伸位时距骨宽大的 前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块。当 踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂压缩骨折、干聽端粉碎和 压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力 同时存在时，可产生关节面压缩错位和干肪端粉碎骨折，踝

3、关节的轴向脱位以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。2分型临床上使用rued i allgower 3分型较多，一般分 iii型。i型为关节面无明显移位的劈裂骨折；ii型为关节面 劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;iii型为胫骨远端关 节面及干肪端严重粉碎性压缩性骨折。a0分类系统对胫骨下 端骨折提供了更全面的描述。a型为胫骨下端的关节外骨折， 根据骨折粉碎程度分为al、a2和a33个亚型；b型为部分 关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为bl . b 2和b33个亚型;c型为关节面与干肪端之间的完全性骨折， 同样分为cl、c2和c3 3个亚型。最近topli sscj等4 在ct检查

4、的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。 其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性p订on 骨折。3检诊病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折 和软组织损伤程度的判断。患者的既往病史也很重要，如酗 酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或者其他影响骨沉淀 的疾病都会影响到pilo n骨折的治疗方案的制定和预后。体 检时应全面系统地检查，确保对患者全身状况有充分的了解, 以免遗漏身体其他部位的损伤。对于高能量暴力致伤的患者, 如高处坠落伤、车祸尤为重要，因其常并发脊柱和骨盆的损 伤。外伤后的踝关节周围很快可以出现软组织的肿胀，应密 切观察是否有骨筋膜室综合征的发生。是否为开放

5、性骨折, p订on骨折的开放伤也可按gust订o系统进行分类。x线摄片、 ct检查是非常必要的。x线摄片不但可以排除是否有骨折, 而且能了解骨折的范围和基本程度。ct平扫和重建能对骨折 的二维和三维作全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前 制定方案指导手术治疗具有明显的优势。4治疗保守治疗保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外 固定等进行治疗，主要用于无明显移位的i型骨折，关节囊 完整、关节面解剖形态基本正常的严重粉碎性骨折，以及全 身情况差难以耐受手术的患者。但对于ii、iii型骨折，因其 不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关 节僵硬，已逐步被临床所放弃5。有限内固

6、定结合外固定支架随着外固定支架技术的日益完善，有限内固定结合外固 定支架技术广泛应用于pilon骨折的治疗，特别是高能量和 开放性的骨折。目前治疗的方式有3种。第1种是不超踝关 节的外固定支架固定骨折，远端螺钉固定在胫骨的远端，适 用于胫骨远端关节面骨折块较完整的病例，在髙能量的 pilon骨折中应用受到限制。第2种是超踝关节的外固定支 架固定骨折，此固定方式限制了踝关节的早期活动，跟骨上 的螺钉也易松动。第3种是超踝关节带关节的外固定支架固 定骨折，这种支架不但可跨关节，而且其关节轴在踝关节的 运动过程中可与踝关节的运动保持一致，因此术后可通过放 松支架的关节来进行踝关节早期的运动，改善关节

7、的营养和 愈合，促进功能的恢复。一般步骤是在c型臂x线机透视的 情况下，利用外固定支架的牵开和韧带的整复作用进行复位 和固定。复位不满意时可使用关节镜或小切口进行帮助，必 要时通过小切口用拉力螺钉、克氏针或小支持钢板固定骨折6。这种手术的优点是：（1）手术操作简单、安全，使用 小切口和有限内固定在达到骨折有效固定的同时，避免软组 织的并发症；（2）利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原 理帮助术中复位的骨折，保持踝关节间隙和维持踝关节力 线；（3）固定可靠，术后可早期控制性全范围主、被动活动, 防止周围软组织黏连，营养软骨，对踝穴的模压，刺激骨折 愈合及骨痂塑形、改进，降低晚期创伤性关节炎的发生

8、率。 mariom等7使用杂交式外固定支架结合小切口治疗21例 高能量损伤pilon骨折，优6例，良8例，优良率为,季 潼瑶等8采用有限内固定结合外固定支架35例中，其优 良率达,认为此法能较好地避免钢板引起的伤口并发症和 骨不连，又能较好恢复下肢的对位对线以及关节面的解剖。endres t等9认为在伴有严重软组织损伤的粉碎性p订on 骨折中，使用外固定支架的疗效比传统的切开复位内固定术 好。切开复位内固定术（orif）和分步延期orif切开复位钢板支持内固定术一般分4个步骤进行。即恢 复肢体长度，重建胫骨骨关节面，干聽端骨移植，连接胫骨 骨干和干肪端。（1）恢复肢体的长度，对于伴有腓骨骨折，

9、 在准确复位后，一般采用1/3管型钢板固定或者克氏针髓 内固定，先恢复腓骨长度。如果腓骨为粉碎性骨折，难以确 定腓骨的长度，可首先行胫骨重建找出胫骨主要骨折块，以 确定胫骨正确的长度，并在此基础上来恢复肢体的长度；（2） 重建胫骨下关节面，做小腿前内侧切口至内踝并与腓骨处的 切口相距至少7cm,或者其他切口，充分显露胫骨下端关节 面，重点是复位内侧骨折块、前外侧骨折块和后侧骨折块；（ 3）干肪端骨缺损处植骨。植骨以自体骼骨为首先，不宜采用 同种异体移植，目前提倡首次积极植骨，等到骨折延迟愈合 或不愈合时才植骨，明显延长了骨折愈合时间10。对于 缺损较大的，许杰等11建议使用全层骼骨块植骨，不但

10、 能为关节面的恢复起支持作用，而且为内固定螺钉提供咬合 点，增加内固定的稳定性，达到早期功能锻炼目的的同时降 低骨不愈合的发生；（4）连接胫骨骨干和干聽端，一般在内侧 或前侧用钢板固定，包括“t”形钢板，三叶形钢板或加压 钢板。考虑到软组织并发症的发生，目前使用较薄的异形钢 板较多，如''苜蓿叶”钢板等。pugh等10报告60例pil on骨折中用orif治疗24例，畸形愈合发生率明显低于外固 定组。egol等12经综合分析认为0rif能较好地整复胫 骨远端粉碎的关节面，对干肪端的骨缺损辅以植骨，能较好 地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，同时辅以坚强 的内固定，术后踝关节

11、可早期活动，减少或延缓骨性关节炎 的发生。但ba bis等13报告用0rif治疗iii型pilon骨 折的满意率仅为40%45%,因而认为0rif只适用低能量的 轻损伤。对于高能量损伤，0rif还存在较多的并发症。而这 些并发症主要由软组织所引起，从而对于严重软组织损伤或 粉碎性p订on骨折，或受伤后因各种原因延误影响的患者, 往往已无条件立即行内固定术。分步延期的orif治疗从而 诞生。第一步是稳定软组织，先行跟骨牵引，抬高患肢，使 用甘露醇、b-七叶皂武钠促进肿胀消退，在牵引状态下行主 动功能锻炼，并预防性使用抗生素。当然也可使用外固定支 架作初步的稳定，使肢体的长度得到恢复和骨折基本复位

12、, 这一步非常重要14。第二步在局部水泡愈合或肿胀基本 消退后，再行orif。这样就存在一个手术时机的问题，egol 等12认为待患肢肿胀基本消退要1014d。陆军等15 认为原始暴力所导致的局部软组织内微静脉和微淋巴等微 循环系统的损伤是引起骨折周围组织水肿的主要原因，它的 恢复时间需要12周。并采用分步延期orif治疗26例p订on 骨折，其优良率达。sirkin等16认为不管是闭合性的 p订on骨折，还是开放性的pi ion骨折，在软组织基本恢复 的情况下，采用分步延期orif治疗使关节面尽量达到解剖 复位是一种非常有效的方法。5并发症防治pilon骨折并发症的发生率高，可达 17o尤其

13、是高 能量致伤的p订on骨折。一般可分为早期和晚期并发症。早 期并发症包括伤口裂伤，皮肤坏死，表浅和深部感染。开放 性骨折和闭合性骨折的发生率无明显差别，提示早期并发症 的发生可能与手术切口的位置、手术时机的选择、手术熟练 程度的把握有关。两切口的距离过近(【参考文献】 1 jamesm,peterm,panosl. thenomenclatureforintraarticularverticalimpactfracturesofthe tibialplafond：pilo nversuspylonj fo otandankleint,xx,2 5(3): 149-150.2 m andrac

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