实验诊断学：骨髓细胞学检测 (2)

1、骨髓细胞学检测骨髓细胞学检测上上 课课 内内 容容（P266-279P266-279）n骨髓细胞学检测的临床应用骨髓细胞学检测的临床应用n骨髓细胞学检测的方法和内容骨髓细胞学检测的方法和内容n血细胞的生成、血细胞的生成、发育规律发育规律及形态特点及形态特点n血细胞化学染色血细胞化学染色n 疾病肯定性诊断：疾病肯定性诊断：白血病，恶组，白血病，恶组，MMMM，AA,MAAA,MA，戈谢病，尼曼匹克病等，戈谢病，尼曼匹克病等 一、骨髓细胞学检测的临床应用一、骨髓细胞学检测的临床应用洋葱皮样细胞泡沫样细胞辅助诊断：辅助诊断：恶性肿瘤骨髓转移，恶性肿瘤骨髓转移，NHLNHL，MDSMDS等等骨髓检查的

2、适应证骨髓检查的适应证n不明原因外周血细胞计数（三系异常），分类异常不明原因外周血细胞计数（三系异常），分类异常（出现原始、幼稚细胞）（出现原始、幼稚细胞）n不明原因的发烧、肝、脾、淋巴结肿大不明原因的发烧、肝、脾、淋巴结肿大n骨痛、骨质破坏、肾功能异常（蛋白尿）、黄疸、紫骨痛、骨质破坏、肾功能异常（蛋白尿）、黄疸、紫癜、血沉明显加快等癜、血沉明显加快等n血液病的定期复查和疗效观察血液病的定期复查和疗效观察骨髓检查的禁忌证骨髓检查的禁忌证 n 严重出血性疾病（血友病）慎用严重出血性疾病（血友病）慎用n 晚期妊娠孕妇慎用晚期妊娠孕妇慎用 骨髓穿刺2%利多卡因局麻皮肤，骨膜 1）涂片（肉眼观察）涂

3、片（肉眼观察）涂片是否良好，有无黄色小粒黄色小粒（即骨髓小粒，骨髓特有）二、骨髓细胞学检测的方法和内容二、骨髓细胞学检测的方法和内容2 2）低倍镜下）低倍镜下n细胞分散排列，不堆叠细胞分散排列，不堆叠n染色良好：染色良好：细胞核质分明，颗粒清楚，没有染料沉渣细胞核质分明，颗粒清楚，没有染料沉渣 可见骨髓小粒，有可见骨髓小粒，有骨髓特有的细胞骨髓特有的细胞（幼红、幼粒、幼红、幼粒、巨核细胞、浆细胞等）巨核细胞、浆细胞等） 计数全片巨核细胞计数全片巨核细胞 有无特殊细胞有无特殊细胞3）高倍镜下估计骨髓有核细胞增生程度）高倍镜下估计骨髓有核细胞增生程度增生程度增生程度RBC/有核细胞有核细胞有核细胞

4、/HP常见病例常见病例增生极度活跃增生极度活跃1:1100急、慢性白血病急、慢性白血病增生明显活跃增生明显活跃10:150100白血病、增生性贫血、白血病、增生性贫血、增生活跃增生活跃20:12050正常骨髓象、增生性正常骨髓象、增生性贫血贫血增生减低增生减低50:1510再障再障增生极度减低增生极度减低200:15再障再障增增 生生 极极 度度 活活 跃跃增增 生生 明明 显显 活活 跃跃增增 生生 活活 跃跃增增 生生 减减 低低增增 生生 极极 度度 减减 低低n有核细胞分类计数：有核细胞分类计数：200200 500500个细胞，按个细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计细胞

5、的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占百分比。算各阶段细胞所占百分比。n观察细胞形态：观察细胞形态：分类计数同时观察细胞形态分类计数同时观察细胞形态是否正常，有无异常细胞、寄生虫等。是否正常，有无异常细胞、寄生虫等。4 4）油镜检查）油镜检查1 1）病人的基本信息）病人的基本信息2 2）骨髓的取材、涂片、染色情况）骨髓的取材、涂片、染色情况3 3）骨髓增生程度、粒红比值和骨髓各期细胞结果）骨髓增生程度、粒红比值和骨髓各期细胞结果4 4）骨髓象特征的描述）骨髓象特征的描述5 5）血象特征）血象特征6 6）细胞化学染色特征）细胞化学染色特征7 7）诊断意见）诊断意见5 5）骨髓象的分

6、析和报告）骨髓象的分析和报告 血细胞的生成血细胞的生成 血细胞的发育规律血细胞的发育规律 各系血细胞的形态特点各系血细胞的形态特点 三、血细胞的生成、发育规律三、血细胞的生成、发育规律及形态特点及形态特点 造血干细胞造血干细胞 祖细胞祖细胞原始细胞原始细胞 幼稚细胞幼稚细胞 成熟细胞成熟细胞1.1.血血 细细 胞胞 的的 生生 成成早幼早幼C C 中幼中幼C C 晚幼晚幼C C 骨髓骨髓： 是人体最大的造血器官，骨髓细是人体最大的造血器官，骨髓细胞主要是发育过程中的血细胞。胞主要是发育过程中的血细胞。多能造血干细胞有高度自我更新的能力，有多向分化的能力，多能造血干细胞有高度自我更新的能力，有多

7、向分化的能力，存在于骨髓，脐带血存在于骨髓，脐带血粒细胞系列粒细胞系列 原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 粒细胞粒细胞红细胞系列红细胞系列 原红原红 早幼红早幼红 中幼红中幼红 晚幼红晚幼红 红细胞红细胞 单核细胞系列单核细胞系列 原单原单 幼单幼单 单核细胞单核细胞巨核细胞系列巨核细胞系列 原巨原巨 幼巨幼巨 巨核细胞巨核细胞淋巴细胞系列淋巴细胞系列 原淋原淋 幼淋幼淋 淋巴细胞淋巴细胞 原浆原浆 幼浆幼浆 浆细胞浆细胞血血 细细 胞胞 的的 成成 熟熟 过过 程程各系成熟细胞释放到外周血中（除浆细胞，巨核细胞外）红系粒系单核嗜酸嗜碱巨核淋巴浆细胞粒系的发育粒系的发育 原粒

8、原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 杆状核粒杆状核粒 分叶核粒分叶核粒原粒早幼粒中晚幼粒杆状核、分叶核n胞体胞体大小大小 大大 小小n胞核胞核 大小大小 大大 小小 核仁核仁 有有 无无 染色质染色质 细致细致 粗糙粗糙粒系核形粒系核形 圆形圆形 椭圆形椭圆形 肾形肾形 杆状杆状 分叶分叶n胞浆胞浆 量量 少少 多多 颜色颜色 蓝色蓝色 变浅，甚至变红变浅，甚至变红 颗粒颗粒 无无 有有 n核浆比例核浆比例 大大 小小2.2.血血 细细 胞胞 的的 发发 育育 规规 律律原始细胞与成熟细胞比较原始细胞与成熟细胞比较n胞体大胞体大n胞核大胞核大n核染色质细致核染色质细致n有核仁有核仁

9、n胞浆深蓝胞浆深蓝n胞浆常无颗粒胞浆常无颗粒n浆量少浆量少n高核浆比高核浆比原始细胞的特点：原始细胞的特点：大姐大，有核仁，核细细，浆少少，无颗粒，蓝蓝地原粒原单粒细胞单核细胞n 红细胞系列红细胞系列n 粒细胞系列粒细胞系列n 淋巴细胞系列淋巴细胞系列n 浆细胞系列浆细胞系列n 单核细胞系列单核细胞系列n 巨核细胞系列巨核细胞系列3.3.血细胞的正常形态学特征血细胞的正常形态学特征要求：学会区分幼稚细胞和成熟细胞红细胞系列红细胞系列n 胞体、胞核圆形胞体、胞核圆形n 胞浆有明显的变化规律胞浆有明显的变化规律n 胞浆中无颗粒胞浆中无颗粒n 成熟红细胞，核消失成熟红细胞，核消失瘤状突起，核周淡染区

10、粒细胞系列粒细胞系列n胞体圆形胞体圆形n颗粒和胞核颗粒和胞核有明显的变有明显的变化规律化规律淋巴细胞系列淋巴细胞系列n 胞体、胞核较小胞体、胞核较小n 胞浆量少胞浆量少浆细胞系列浆细胞系列 n胞核圆形、偏位胞核圆形、偏位n胞浆丰富、深兰色、胞浆丰富、深兰色、 核旁淡染区、泡沫浆核旁淡染区、泡沫浆 煎鸡蛋样煎鸡蛋样单核细胞系列单核细胞系列n胞体、胞核较大且不规则胞体、胞核较大且不规则n胞浆较丰富、灰兰色胞浆较丰富、灰兰色n胞核染色质疏松胞核染色质疏松巨核细胞系列巨核细胞系列n胞体、胞核巨大且不规则胞体、胞核巨大且不规则n胞浆量、颗粒极丰富胞浆量、颗粒极丰富熟悉成熟细胞和幼稚细胞的区别 是一种以细

11、胞形态学为基础，结合运用化学反是一种以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理，对血细胞内的各种化学物质，作定性、应的原理，对血细胞内的各种化学物质，作定性、定位、半定量分析的方法定位、半定量分析的方法四、血四、血 细细 胞胞 化化 学学 染染 色色 血细胞化学染色的定义血细胞化学染色的定义 辅助辅助疾病的诊断疾病的诊断和和细胞系列细胞系列的判断的判断n不同细胞系列，其所含的化学物质各有不同不同细胞系列，其所含的化学物质各有不同n血细胞在病理情况下，其化学物质成分及含血细胞在病理情况下，其化学物质成分及含 量会发生改变量会发生改变 血细胞化学染色的作用血细胞化学染色的作用 n过氧化物酶染色（过

12、氧化物酶染色（POXPOX）n中性粒细胞碱性磷酸酶染色（中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAPNAP）n酯酶染色酯酶染色（SESE、NSENSE）n铁染色铁染色 血细胞化学染色的方法血细胞化学染色的方法 粒细胞粒细胞及部分的单核细胞质内的颗粒含有及部分的单核细胞质内的颗粒含有过氧化酶，此染色用于急性白血病类型的鉴别过氧化酶，此染色用于急性白血病类型的鉴别诊断诊断( (急粒和急淋急粒和急淋) )n 急粒急粒强阳性强阳性（随着细胞成熟，阳性逐渐增强）随着细胞成熟，阳性逐渐增强） n 急单急单阴性或阴性或弱阳性弱阳性n 急淋急淋阴性阴性1.1.过氧化物酶（过氧化物酶（POXPOX）染色）染色n NAPNA

13、P主要存在于成熟阶段的中性粒细胞，主要存在于成熟阶段的中性粒细胞，报告形式为报告形式为阳性率及积分阳性率及积分鉴别诊断鉴别诊断1 1、急性化脓菌感染急性化脓菌感染，病毒感染，病毒感染2 2、慢粒慢粒至至0，类白，类白3 3、急粒、急粒，急淋，急淋，急单，急单 4 4、AA AA ，PNH PNH 5 5、恶组、恶组 2.2.中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)(NAP)染色染色积分下降：急粒，慢粒慢粒， PNH，恶组n特异性酯酶（特异性酯酶（SESE） 氯化醋酸氯化醋酸AS-DAS-D萘酚酯酶（萘酚酯酶（ASAS-D NCED NCE）: : 急粒呈阳性急粒呈阳性（M3M3强阳性

14、）强阳性） 急单、急淋阴性急单、急淋阴性3. 3. 酯酯 酶酶 染染 色：色：辅助鉴别急性白血病类型辅助鉴别急性白血病类型特异性酯酶染色：急粒阳性非特异性酯酶非特异性酯酶(NSE)(NSE)n-醋酸萘酚酯酶（醋酸萘酚酯酶（-NAE-NAE）：）： 急单呈阳性急单呈阳性，加加NaFNaF抑制抑制 急粒呈阴性或弱阳性，加急粒呈阴性或弱阳性，加NaFNaF不抑制不抑制 急淋呈阴性急淋呈阴性M5n NaF抑制急粒NaF不抑制非特异性酯酶染色：急单阳性 骨髓铁分为细胞外铁、内铁骨髓铁分为细胞外铁、内铁n减少：减少：缺铁性贫血缺铁性贫血n增加：增加：铁粒幼红细胞性贫血铁粒幼红细胞性贫血4. 4. 铁铁 染

15、染 色色细胞外铁染色细胞外铁染色细胞内铁染色细胞内铁染色环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞急性白血病常见细胞化学染色急性白血病常见细胞化学染色 急淋急淋 急粒急粒 急单急单POX +POX +NAP NAP SE + SE + NSE + +NSE + +NSE+NaF + NSE+NaF + NaF抑制n缺铁性贫血缺铁性贫血n溶血性贫血溶血性贫血n再生障碍性贫血再生障碍性贫血n白血病白血病n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤了解了解 常见血液学疾病常见血液学疾病n由于储存铁缺乏使由于储存铁缺乏使HbHb减少所引起的贫血减少所引起的贫血n临床表现：贫血临床表现：贫血n血象特点：小细胞低色素性贫血血象特点：小细

16、胞低色素性贫血 （ MCVMCV、 MCHC MCHC、MCH MCH 均均 ) )n骨髓特点：幼红细胞呈骨髓特点：幼红细胞呈老核幼浆老核幼浆改变改变n铁代谢：铁代谢：骨髓铁、血清铁、铁蛋白均骨髓铁、血清铁、铁蛋白均1. 1. 缺缺 铁铁 性性 贫贫 血（血（IDAIDA）贫血像老核幼浆老核幼浆n由于各种原因使红细胞过度破坏，超过骨髓代由于各种原因使红细胞过度破坏，超过骨髓代偿能力所致的一组贫血偿能力所致的一组贫血n临床表现：贫血、黄疸、脾肿大等临床表现：贫血、黄疸、脾肿大等n血象：血象：Hb Hb 、网织红细胞网织红细胞n骨髓象：红系明显增生，多染性红细胞易见骨髓象：红系明显增生，多染性红细

17、胞易见n其他检查：生化指标异常，红细胞寿命缩短等其他检查：生化指标异常，红细胞寿命缩短等2. 2. 溶溶 血血 性性 贫贫 血（血（HAHA）溶血性贫血骨髓象n多种原因导致骨髓造血组织明显减少的疾病多种原因导致骨髓造血组织明显减少的疾病n临床表现：贫血、出血、感染临床表现：贫血、出血、感染n血象：血象：Hb Hb 白细胞白细胞 血小板血小板 （三系三系 ）n骨髓象：造血细胞骨髓象：造血细胞 非造血细胞（脂肪）非造血细胞（脂肪） 3.3.再再 生生 障障 碍碍 性性 贫贫 血（血（AAAA）再生障碍 性 贫 血 骨 髓 小粒脂肪细胞非造血细胞空网状结构正常骨髓小粒n是造血系统的常见恶性肿瘤，俗称

18、血癌是造血系统的常见恶性肿瘤，俗称血癌n临床：临床：贫血、感染、出血和侵润四大症状贫血、感染、出血和侵润四大症状n血象：白细胞数血象：白细胞数增多或减少增多或减少，个别正常。，个别正常。n骨髓象：白血病细胞明显或极度增生骨髓象：白血病细胞明显或极度增生4. 4. 白白 血血 病病n急性白血病急性白血病 起病急、病程短，自然病程起病急、病程短，自然病程6 6个月个月 骨髓及外周血中以骨髓及外周血中以原始及幼稚细胞原始及幼稚细胞增生为主增生为主n慢性白血病慢性白血病 起病缓慢，病程较长，自然病程起病缓慢，病程较长，自然病程1 1年年 骨髓及外周血中以骨髓及外周血中以成熟成熟、较成熟细胞较成熟细胞增生为主增生为主白血病分类白血病分类-根据起病及病程根据起病及病程n 急性白血病急性白血病 急淋急淋 急非淋（髓系）：急非淋（髓系）：M1M1至至M7 M7 n 慢性白血病慢性白血病 慢粒（慢粒（CMLCML）、）、慢淋（慢淋（CLLCLL） 常见白血病分类法常见白血病分类法n 柴捆细胞髓系：棒状小体（Auer小体）慢慢 粒粒 慢慢 淋淋n是浆细胞的一种恶性肿瘤是浆细胞的一种恶性肿瘤n临床表现：多在临床表现：多在4040岁以上岁以上，有，有骨痛骨痛、肾、肾脏损伤、贫血、高粘滞血症等脏损伤、贫血、高粘滞血症等n骨髓象：骨髓象：骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞15%15%n血象：常三