中医骨伤科学

1、中医骨伤科学骨伤科的检查、治疗是建立于科学基础上的一门艺术，其在医学体系中是最能看得见，摸得着，得其法者可立竿见影。 尚天裕概念：为中医药学的一个重要组成部分，是在中医学理论指导下，结合现代科学技术，研究肌肉骨骼系统（Musculosketelal System）或运动系统（Locomotor System）的一门临床学科。本学科涉及到全身皮肉、筋骨、气血、脏腑、经络损伤。重点为脊柱、四肢的肌肉、骨骼、关节的病变。机械性损伤：1.急性暴力损伤，如：骨折、脱位，肌肉、韧带损伤等。 2.慢性应力劳损，如：腰肌劳损，肌肉筋膜炎，滑囊炎等。畸形：先天畸形：因遗传或发育过程中所致，如：先天性髋关节脱位，

2、先天性脊椎侧弯等。 后天畸形：因外伤或病理原因所致，如：骨折畸形愈合，小儿麻痹等。退行性病变：因老年性退化产生的骨质增生颈椎病，退生性骨关节病。感染：因细菌、病毒感染所致；化脓性骨髓炎、关节炎，骨结核等。非特异性炎症：因免疫系统病变所致e.g.风湿性关节炎，强直性脊椎炎。内分泌疾病：因内分泌系统激素代谢异常所致e.g.肢端肥大病，呆小病等。肿瘤：骨骼、肌肉的良、恶性肿瘤。神经性疾病：因中枢或周围神经损伤所致e.g.各种痉挛或弛缓性瘫痪，肌肉萎缩、麻痹。姿势与运动1. 头前倾 颈伸肌无力；项韧带劳损、钙化；园背；颈椎变直或反张2. 驼背 姿势性脊柱后凸畸形；脊柱骨软骨病；先天性脊柱后凸畸形；营养

3、后凸畸形；强直性脊椎炎；骨质疏松3. 漏斗胸 胸前壁向内凹陷呈漏斗状的胸壁异常现象，是胸壁最常见的先天性畸型。漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显。漏斗胸有时会因为压迫到心脏，而造成心脏输出之血流量降低、运动能力不足。呼吸时会限制胸部扩张，使肺功能降低心理上也可能因为前胸凹陷，不敢露出上身，许多户外活动裹足不前4. 鸡胸 先天发育异常；营养不良；继发于胸腔内的疾病5. 桶状胸 胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等；肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45度；肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显；见于严重肺气肿的患者，亦可见于老年或矮胖体形者

4、6. 腰椎前曲 先天髋脱位；妊娠；脊椎滑脱；高跟鞋7. 骨盆前倾 髂前上棘于耻骨联合前方；胸后突、腰前突，如摇摆背；髋屈肌过紧8. 骨盆后倾 髂前上棘于耻骨联合后方；驼背；脊椎向前挤压；脊椎向前挤压9. 军刀腿 股四头肌瘫痪；膝后瘫痪或肌力；膝反屈程度：轻度（10°以下）、中度（10-30°）、重度（30°以上）10. 翼状肩 损失前锯肌功能；损失斜方肌功能；肩胛骨失稳；臂丛神经损伤 11. 脊椎侧弯12. 膝畸形 站立位两腿尽力靠拢，正常时两膝和两踝应能同时并拢。当此体位时双膝分离不能内聚，称之为膝内翻，又谓“O型腿”；两膝并拢而两内踝分开，称之为膝外翻，又谓“

5、X型腿”13. 八字脚 过早学步、站立；过早穿皮鞋；体内缺钙；髂胫束紧张；髋外旋；骨折畸形愈合14. 扁平足 遗传因素；先天性足骨畸形；先天性足骨畸形；先天性足骨畸形15. 先天性足骨畸形 遗传因素；长久站立或行走过久、负重过度；经常穿尖头鞋或高跟鞋；骨盆后倾16. 高弓足 胫前肌或/和小腿三头肌肌力减弱；足跖侧内在肌挛缩； 脊髓炎；大脑性瘫痪；脑脊髓脊膜膨出17. 垂状趾 先天与退化关节的运动形式 单动关节：能单独进行活动的关节叫单动关节，绝大多数关节属于此类关节，如肩关节、踝关节等。 联动关节：也称联合关节，两个或多个独立关节，同时进行活 动，共同完成一个动作。例如，前臂的桡尺近侧关节和桡

6、尺远侧关节，它们共同运动完成前臂的旋内或旋外运动 。这种关节，在结构上独立，运动时联合。 关节的运动 屈伸运动 在矢状面内，绕额状轴运动。向前运动为屈；向后运动为伸，但膝、踝关节则相反。 外展、内收 在额状面内，绕矢状轴运动。远离正中面为外展；近正中面为内收。 旋转 绕垂直轴或自身的长轴旋转。由前向内的旋转称内旋（或叫旋前）；由前向外旋转称外旋（旋后）。 环转 环节的远程绕某个基本轴连续做圆周运动称环转。凡能绕额状轴和矢状轴运动的关节，均可作环转运动。系统的体育锻炼，对关节有良好的影响。损伤 内、外因素作用于人体或l 解剖或生理上的紊乱l 局部及全身性的临床表现l 力之传导 (解剖结构损伤破坏

7、)營衛有所不貫臟腑由之不和則氣血傷於內肢體損於外l 气滞血瘀 (气血肿痛) 外力伤害（机械性损伤）：外力可以作用于人体的皮肉筋骨而引起各种损伤。1. 急性损伤-跌仆、坠堕、撞击、闪挫、压轧、负重、刀刃2. 慢性劳损机械性损伤：l 直接暴力外力直接作用的部位，如创伤、挫伤等。l 间接暴力外力远离作用的部位，如高处坠落，骨折，脱位及脊髓损伤。l 肌肉收缩肌肉强烈收缩，如对骨、关节及肌肉本身的损伤等。l 韧带牵拉关节扭伤、韧带本身损伤。l 持续劳损 筋骨持续受外力积累损伤，如各种劳损、疲劳性骨折等。伤气病机伤及脏腑、经络伤筋、骨伤津伤血伤 气n 用力过度，或跌仆闪挫n 击撞胸部等n 导致人

8、体气机运行失常n 脏腑、器官、组织发生病变n “气”的功能失常及相应的临床病理现象伤 血n 内、外损伤-伤及血脉n 出血：血脉破裂出于皮外，或溢于皮下。n 血瘀：局部肿胀青紫、疼痛。疼痛性质如针刺刀割，痛点固定不移，是血瘀最突出的一个症状。n 血虚：  面色不华或萎黄，头晕，目眩，爪甲色淡，手足麻木，唇舌淡白，脉细无力。n 血脱：创伤严重失血过多时，四肢厥冷、大汗淋漓、面色苍白甚至晕厥等虚脱症状。n 血热：因血络损伤，外邪由伤处内窜合并感染，或积瘀生热，临床可见发热、口渴、心烦、舌红绛、脉数等，严重者可出现高热昏迷。伤 津n 损伤气滞血瘀积瘀化热热灼伤津n 轻则：出现口干、咽燥、大便

9、干结、小便短少、舌苔黄而干糙等。n 重则：可见较重的伤津证候外，还可见形瘦肉脱、肌肤毛发枯槁、舌色红绛而干、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不甚欲饮等表现。损伤的分类1. 按损伤部位l 外伤是指皮、肉、筋、骨损伤，可具体分为骨折、脱位与伤筋；l 内伤是指脏腑损伤及损伤所引起的气血、脏腑、经络功能紊乱而出现的各种损伤内证。 2. 按损伤的发生过程l 急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤；l 慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正而使外力经年累月作用于人体所致的病症。3. 按受伤的时间l 新伤主要是指近期的损伤，临床上一般指23周以内的损伤或发病后立即就诊者；l 陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久

10、不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者4. 根据外表是否破损l 闭合性损伤是受钝性暴力；外部无创口者l 开放性损伤是锐器、火器或钝性的暴力；皮肤或粘膜破损，多有创口流血；深部组织与外界环境沟通者  5. 按受伤的程度l 轻伤l 重伤骨伤科辨证疼痛类型² 局灶痛² 放散痛² 放射痛² 反射痛² 牵涉痛疼痛性质² 锐痛：急性外伤，骨折、软组织损伤。² 酸痛：软组织劳损² 跳痛：化脓性感染² 灼痛或刺痛：神经根受到刺激。² 隐痛：骨结核。² 胀痛或钝痛：骨

11、及软组织的肿物。 疼痛发生与加剧² 机械性 局部活动、体位改变。² 炎症性 与体位无关、疼痛呈持续性。² 退行性 较长时间维持某体位，在活动之初疼痛，略活动后疼痛可缓解。² 风湿性 与天气变化相关。眼诊断方法一² 以瞳仁水平线为准，报伤点在水平线以上者，主要反映腰、背及上肢有伤。² 腰部的报伤瘀血点多居中间。² 上肢的血络分支 较短，其报伤点偏向外侧，且远离瞳仁。² 下肢的血络分支长且超过瞳仁水平线。若两肢皆伤则血络可呈中断跳跃状态病变步态² 肢短性步态² 抗痛性步态² 强直步态

12、78; 摇摆步态² 股四头肌瘫痪步态² 臀大肌瘫痪步态² 跨阶式步态² 剪刀式步态² 前冲步态偏瘫步态² 醉汉步态动诊-项目² 活动范围l 主动活动范围正常l 主动、被动活动范围均过大l 主动活动小于被动活动范围l 主动活动、被动活动范围均受限² 活动痛² 活动弹响² 异常活动骨伤治疗总体治则 - 方法· 动静结合· 筋骨并重· 内外兼治· 医患合作骨伤中药内治法特点用药注意事项：n 不同损伤部位用药n 不同损伤程度用药n 不同体质用药n 内治和外治结合骨

13、伤三期辨证治法· 早期n 攻下逐瘀、行气活血、清热凉血、清热解毒· 中期n 和营止痛、舒筋活络、接骨续筋· 晚期n 益气养血、补益肝肾、调理脾胃、通络温经骨折骨折定义：骨或软骨的完整性或连续性破坏。病因：1. 直接暴力 2. 间接暴力 3. 肌肉收缩 4. 韧带牵拉5. 持续劳损6. 病理骨损内因：年龄因素、健康状况、解剖结构、骨骼病变分类：一、根据骨折断端与外界关系开放性骨折、闭合性骨折二、根据骨折线 l 横形 Transversel 斜形 obliquel 螺旋形 spiral l 粉碎 Comminutedl 青枝 Greenstickl 嵌插 Impact

14、ed fracturel 撕脱 Avulsion fracturel 多断 Segmental fracture l 压缩 Compression fracture三、根据骨折的时间 新鲜骨折 - 二周之内 陈旧骨折 - 多于二周 四、根据骨折移位l 侧方移位 side-to-side fragmentsl 成角移位 Angulation of fragmentsl 旋转移位 Rotation of fragments each otherl 缩短移位 driven together. fragments overridel 分离移位 Distraction separation of fra

15、gments骨折的诊断 受伤史 The patients story (history)Ø 外力：时间地点大小方向作用部位作用物( 坠落高度地面情况着地部位)Ø 疼痛：部位及活动影响 Ø 功能：运动感觉等。 临床表现全身情况 注意并发损伤局部情况1. 一般现象Ø 疼痛压痛 ( 注意环压纵压叩击痛 )Ø 青紫肿胀Ø 功能障碍2. 骨折特征Ø 畸形Ø 骨擦音Ø 异常活动3. X 线检查骨折并发症1早期并发症l 休克l 脂肪栓塞l 内脏损伤(肺肝脾肠肾膀胱尿道等)l 血管神经损伤2后期并发症l 感染l 缺血性肌

16、挛缩l 坠积性肺炎l 褥疮 l 尿结石l 骨化性肌炎l 骨坏死l 关节僵硬l 骨折畸形愈合l 延迟愈合和不愈合l 骨缺血性坏死骨折临床愈合标准1、局部无压痛, 无纵向叩击痛。2、局部无异常活动3、X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。4、功能测定：无外固定时，上肢能平举1公斤达1分钟，3分钟内下肢能步行30步以上。5、观察两周骨折外不变形。骨折的急救骨折急救的目的，在于用简便而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速病人，以便进行有效的治疗。总体治则动静结合筋骨并重内外兼治医患合作。具体治则：复位固定功能练习内外用药。（一）骨折的复位闭合性1复位的时间骨折整复越早

17、越好，早整复比较容易，也易得正确复位。解剖复位指完全的复位，是最有利于功能恢复，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位，其结果造成损伤更大，合并症多，功能恢复并不一定满意。功能复位努力复位某种移位不能纠正但骨折愈合后对肢体功能没有影响。标准Ø 年龄职业要求Ø 关节内外要求Ø 上下肢要求Ø 对线成人不超10°儿童不超15°Ø 骨端接触50左右，无重迭和分离手法复位手摸心会拔伸牵引：重迭、成角、侧方、压缩、嵌插旋转复位：旋转畸形。屈伸复位：近关节骨折折顶成角：横断或锯齿形、短斜形重迭多。回旋复位：背向移

18、位的斜形或螺旋形。端提捺正：前后和侧方移位夹挤分骨：并列骨折折端靠拢摇摆触碰：检查复位效果。复位后需检查复位情况，观察肢体外形，复查X光片。复位手法基本原理 逆骨折发生机制进行 反暴力 持续有力的牵拉消除残余暴力导致的移位 外力纳正骨断端的前后左右移位 利用远程的活动纠正肢体轴线的旋转移位 常规为远程对近端复位 利用关节囊或韧带的牵拉纠正骨片的移位 易于活动端或骨块小者复位骨折的固定固定的目的维持整复骨折使骨折断端接触，是骨折愈合的必要条件。固定方法有以下几种：1小夹板的固定2石膏外固定3牵引固定4手术复位内固定5其它皮外固定器和外展固定架。夹板固定原理Ø 肌肉的收缩力。Ø

19、 扎带的约束力。Ø 夹板的杠杆力。Ø 压垫的作用力。Ø 作用至骨折断端。压垫使用原则 加压作用维持骨断端良好位置 不同的部位及移位而使用不同的压垫 防止在重要神经、血管移行部位加压 根据不同的移位元在不同的位置放置压垫。 一垫法：局部加压限制骨折移位元 两垫法：纠正侧方移位 三垫法：纠正成角移位 四垫法：纠正成角及侧方移位夹板固定注意事项 抬高患肢消肿 早期自主活动骨折部位远、近端肢体，或收缩肌肉 注意肢体远程循环和有无神经刺激现象 防止压迫性溃疡（骨突部位放置压垫应隔离棉花或悬空） 调整扎带的松紧 定期X线检查 功能锻炼循序渐进，能忍受为度石膏固定 适应症开放性

20、骨折、不规则骨骨折、复杂性骨折、病理性骨折 禁忌症合并筋膜间室高压骨折、感染严重的骨折 分类托板、U型、管型、人字型 注意事项注意患肢远程循环，注意有无神经刺激现象，注意石膏松紧，骨突部位受压。功能练习 1骨折早期 伤后12周，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，骨折部上、下关节不活动，而身体其他各部位均应行动。 2骨折中期 两周以后患肢肿胀消退，正在逐渐形成骨痂，骨折部日渐稳定。逐步活动上、下关节。 3骨折后期 骨折临床愈合后，功能锻炼加强患肢主动活动使各关节能迅速恢复正常活动范围。脱位 病因 暴力作用使关节关系发生改变（破坏） 关节关系发生改变 病理 关节囊的撕裂 韧带损伤 肌肉肌腱损伤

21、 两骨端分离分类 按原因： 外伤性、病理性、先天性 按时间： 新鲜脱位（2 3周）、陈旧脱位、习惯性脱位 按程度： 完全脱位、不全脱位；单纯性脱位、复杂性脱位 按部位： 前脱位、后脱位、中心性脱位 四肢以远程肢体移位方向，脊柱以上位椎体移位方向脱位的诊断 受伤史 一般表现 肿 痛 关节活动障碍 特有体征 关节畸形 弹性固定 关节盂空虚 异位关节头影像检查：X片、CT、MRI脱位(软组织损伤）并发症1、撕脱骨折：韧带附着部2、神经损伤：牵张和挤压3、血管损伤：牵张和挤压4、开放性关节损伤：导致感染5、关节僵硬：损伤组织纤维化(长期固定)6、骨缺血坏死：血供直接或间接的破坏7、骨化性肌炎：骨膜下出

22、血8、创伤性关节炎：关节软骨破坏、力学结构改变脱位的治疗 常用方法： 手法复位 手术复位 骨牵引复位 固定与练功 固定在关节功能位或稳定的位置，固定时间23周。主动、循序渐进的功能锻炼 药物治疗 三期用药，但不宜过早补钙剂，慎用补骨脂、磁石脂、海马、乌梢蛇等药物，以免引起关节软组织钙化。手法复位原理 欲合先离持续有力的牵拉消除肌痉挛导致的弹性固定，消除残余暴力导致的移位。 原路返回肢体的旋转使关节面平滑进入关节囊破口。 杠杆作用骨的杠杆作用强迫关节头复位。颞下颌关节脱位 髁突滑出关节 超越了正常限度不能自行复位临床表现 下颌运动异常 呈开口状态而不能闭合 语言不清，唾液外流, 咀嚼、吞咽困难。

23、 下颌前伸、额部下移，面形相应变长。 触诊时耳屏前可扪到凹陷区。 单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧治疗原则 及时复位 手法复位:口内复位 口外复位 固定肋骨骨折病因病机  l 直接和间接暴力均能引起肋骨骨折。l 骨折呈横断或粉碎形，间外肌交叉固定，所以肋骨骨折后一般移位不多，骨折愈合也较快。l 骨折片向内移位，易造成气胸或血胸。 辨证l 伤史l 胸部肿胀，疼痛，压痛，咳嗽、喷嚏、深呼吸时疼痛加剧。l 有时可摸到骨擦音。l 胸廓挤压征阳性。l X线检查并发症l 多根双处骨折l 皮下气钟l 咯血l 气胸、血胸l 于积气血压迫肺和纵隔出现呼吸困难及紫绀，患侧

24、肋间隙饱满，气管移向健侧，叩诊呈浊音，呼吸音及语颤减低，紫绀、休克等严重症状。 闭合性气胸（单纯、张力性气胸） 开放性气胸 血胸：小量积血常无明显失血症状。大量积血临床表现为失血性休克。脊柱骨折l 脊柱骨折脱位脊髓损伤病情重且复杂。l 在工矿交通事故战时及自然灾害情况下均可能发生。l 其不仅可危及生命且常合并严重的并发症处理上难度大予后差。解剖l 新生儿的脊髓下端平第三腰椎l 成人时平第一腰椎下缘第二腰椎平面以下是马尾神经。l 髓节段平面与椎骨平面l 颈椎骨加1，l 中胸椎骨加2，l 下胸椎骨加3，l 整个腰髓位于胸椎10-12之间，l 骶髓位于胸椎12和腰1之间，故胸椎10-12骨折时为腰髓

25、损伤，腰2以下骨折时为马尾神经损伤。损伤类型及病理 1.暴力作用的方向l 屈曲型最常见。受暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压使其前方压缩，常发生于胸腰段交界的椎骨，可合并棘上韧带断裂。有时可致脱位。l 伸直型少见。高空仰面落下背部被物阻挡，使脊柱后伸，前纵韧带撕裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上椎体向后移位。l 直压型暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。损伤类型及病理 2.骨折后的稳定性l 稳定型椎体压缩高度未超50%；单纯横 突骨折。l 不稳定型椎体高度压缩超过50%； 椎体畸形角>20°； 伴脊髓神经功能损害； 骨折伴脱位； 压

26、缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。损伤类型及病理 3.Armstrong-Denis分类三柱理论是目前脊柱骨折通用的 分类方法。l 前柱前纵韧带椎体及椎间盘的 前半部。l 中柱椎体及椎间盘的后半部及 后纵韧带。l 后柱附件及其韧带。1压缩骨折椎体前柱受压椎休前缘高度变小而中柱完好。2爆裂骨折脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板骨折。椎体前后缘的高度皆变小，椎体的前后径增大。3后柱断裂脊柱后柱受力，致棘间韧带或棘突断裂 并可延伸到椎板、椎弓根、椎体的水平骨折。损伤类型及病理 4.按部位分类l 颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。l 按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等损伤类型及病理 5. 颈椎骨折脱位类型l 颈 3-7可发生椎体压缩性骨折；l C1-2的脱位。l 其它颈椎脱位由于一侧或二侧小关节突交锁所致；l 环椎发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；l 枢椎发生齿突骨折及伸展型绞