手指末节断指再植临床体会附23例病例报道

1、手指末节断指再植临床体会附23例病例报道作者：杜志军姚俊娜郭绍勇赵祚李天宇【摘要】冃的木文通过探讨手指末节再植临床体会。结论手指末 节再植成活的关键是血管吻合的通畅，采取多种静脉冋流方式，术后 应密切观察，岀现血管危象及时采取措施，对再植成功亦非常重要。【关键词】指损伤再植术末节再植是手指远侧指间关节附近离断的再植，指尖离断再植相 当于手指末节远1/2以远部分的再植。手指末节离断多为青壮年劳动 者，其对手指的功能及外观要求高，一个手指末节缺损将丢失该手指 功能的45%,随着显微外科技术的提高，使末节断指再植的成活率越 來越高，只要断指远端指体完整均应了以再植，而且末节断指再植成 活后的感觉、运

2、动功能恢复及外形均优于该平面以近的断指。自 2003. 32006. 6我科再植末节断指23例28指，成活率为85. 7%,报 道如下。1临床资料本组23例，男14例，女9例，年龄1747岁，平均29岁。其 中1例为3指末节同时离断，3例为2指末节离断。其中指尖离断再 植19例。致伤原因：机器冲压伤9例，电锯伤3例，电创伤2例，挤 伤3例，狗咬伤2例，钢丝勒伤2例，自残刀剁伤2例。伤后至来诊 时间0. 55小时，均行急诊再植。手术方法：采用臂从神经阻滞麻醉, 指尖再植可采用指根神经阻滞麻醉。伤指远近段常规刷洗消毒，在10 倍显微镜下清创标记，用10/0无损伤缝合线标记指动脉、指背静脉或 掌侧静

3、脉、指神经。甲弧影以远离断无静脉可标记时，仅标记指动脉 及指神经。以单枚直径0. 8mm的指针或5号注射器针头贯穿固定折端, 行指间关节融合者行交叉指针固定。屈指肌腱可行kessler或津下套 圈缝合法予以修复，伸指肌腱行“8”字缝合法予以修复；指间关节融 合或肌腱止点以远的离断无需缝合肌腱。用11/0的无损伤缝合线在 10倍显微镜下吻合指动脉及指静脉，两侧指神经用9/0无损伤缝合线 给予外膜缝合。术后常规三抗治疗，成人罂粟碱30mg每6小时肌肉注 射1次，低分子右旋糖昔500ml每12小时静脉滴注1次，阿司匹林 25mg每日3次口服，应用57天；局部应用烤灯照射，注意保暖； 应用镇痛泵缓解疼

4、痛；禁止吸烟与被动吸烟。术后2周给予活血化瘀 中约外洗，促进干痂脱落，组织软化，改善微循环。2结果本组再植23例28指，成活24指，失败4指，因感染致失败2 例，静脉危象拔甲放血治疗后无效失败2例，成活率为85.7%。术后 随访514个月，成活指指腹饱满，感觉及运动功能恢复良好。3讨论3.1手指末节再植成活的关键是血管吻合的通畅，血管的处理， 精确的血管吻合技术和术后管理对于断指再植成活有重要意义。（1） 动脉吻合根据血管损伤情况，分别行端端吻合、交叉吻合、非优 势侧动脉移植后吻合、静脉动脉化等方法予以修复。我们采用指掌侧 浅静脉动脉化的方法重建再植指的血液循环、取前臂浅静脉移植桥接 修复指动

5、脉，均获得较好的效果。从解剖学观察指掌侧浅静脉位于皮 肤真皮下层与浅筋膜之间，在同等挤压或撕脱暴力的作用下相对指背 静脉损伤轻微，甚至能保持完整。吻接成功后不易受指体肿胀等因素 的影响发生危象，吻合成功率高，但指掌侧静脉壁薄、管腔细，吻接 通畅需扎实的显微外科基木功。（2）静脉吻合远端有可供吻合的 静脉行直接静脉端端吻合，张力较大缺损较多者行血管移植法修复。取前臂掌侧腕横纹近端的浅静脉移植修复重建血液循环，此处的静脉 口径与末节指静脉的口径相似，顺行吻合即可；指尖离断无远端静脉 可供吻接时可通过骨髓腔静脉回流法、术后拔除指甲法并在非吻合侧 加小切口放血来维持动静脉循环的平衡，待56天侧支循环建

6、立后停 止放血。拔甲及侧方切开放血后给予肝素生理盐水棉球湿敷，如创面 岀血不活跃、再植指张力仍高者，根据情况行全身肝素化处理。成人 全身肝素化的用法为：6250u的肝素加入5%的葡萄糖20ml慢速静脉 推注，不主张静脉滴注给药，一般用药35天，小儿用药按公斤体重 计算。用药过程严密观察全身情况，用药3天后复查患者凝血四项， 出现大出血等情况及时停药并给予鱼精蛋白对抗。3. 2神经的处理末 节指腹感觉很重要，根据潘达德的手功能评定标准，手部感觉的缺失 相当于手功能缺失21%。两侧指神经均需吻合，如有神经缺损，可采 用神经移植或神经端侧吻合，两侧指神经用9/0无损伤缝合线给予细 致的外膜缝合，对患

7、指功能的恢复大有裨益。指体成活后指腹饱满， 指甲正常，感觉恢复比高位离断快，两点分辨觉可达47晌 出汗。33手指末节再植有2个特点（1）手指末节组织少，缺氧耐受能 力强，有少量的血液供应即能成活。（2）术后感觉、运动及外观恢复 好。理想的断指再植是动脉及静脉、神经均予以吻合，但损伤严重或 离断指尤可供吻接的静脉时，如予以残端清创缝合，则对患手功能及 外观影响较人；如予以原位缝合则成活率低。血运重建方式是影响血 管危象发生的重要因素。研究表明，动脉重建方式对于血管危象发生 无影响；而静脉回流重建方式则影响较大。而末节断指的断面与离断 指体段体积比例大，断面渗血多，可弥补静脉回流不足；指端小切口

8、或甲床定时放血利于早期构成一个较低水平的血循环，促进静脉侧支 循环的建立，重新建立静脉回流。釆用不吻合静脉，只吻合动脉、神 经，术后采用拔甲渗血或侧方切开放血，全身及局部少量应用肝素的 方法对指背皮肤挫伤严重，无可供吻合静脉的末节断指再植具有较大 的实用价值。3.4术后应密切观察，出现血管危象及时采取措施。术中未吻接 静脉行拔甲、甲床切开或侧方切开放血，行全身肝素化的患者应严密 注意生命体征及全身情况。术后系统化的全程康复治疗是再植术后手 功能恢复的关键，康复训练应根据患者的伤情及手术情况，制定个体 化的、系统的、全程的康复治疗计划，定期进行阶段功能测定，并根 据进展情况及时调整。参考文献1 程国良主编手指再植与再造，第二版北京：人民卫生出版社,2005： 147148.2 范启申，王成琪主编现代骨科显微外科学，第一版北京：人 民军医出版社，1995： 70.3 孙占胜幼儿手指末节离断再植.中华显微外科杂志