上肢骨、关节损伤

1、上肢骨、关节损伤第一节 锁骨骨折解剖概要锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置近端近端 与胸骨柄形成胸锁关节与胸骨柄形成胸锁关节远端远端 与肩峰形成肩锁关节与肩峰形成肩锁关节外侧外侧 有喙锁韧带固定锁骨有喙锁韧带固定锁骨病因与分类多为间接暴力引起多为间接暴力引起臂丛神经损伤臂丛神经损伤肩锁关节脱位肩锁关节脱位喙锁韧带损伤喙锁韧带损伤临床表现和诊断肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重胸锁乳突肌牵拉胸锁乳突肌牵拉 x钱：上胸部的正位拍片钱：上胸部的正位拍片锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过治疗1.无移位骨折无移位骨

2、折 仅用三角巾悬吊患肢仅用三角巾悬吊患肢3-6周周即可开始活动即可开始活动2.有移位的中段骨折有移位的中段骨折 采用手法复位，横采用手法复位，横形形8字绷带固定字绷带固定（1）复位方法）复位方法（2）固定方法）固定方法术后严密观察术后严密观察 双侧上肢感觉运动功能双侧上肢感觉运动功能及血循环及血循环3.行切开复位内固定行切开复位内固定 病人不能忍受病人不能忍受8字绷带固定的痛苦字绷带固定的痛苦 复位后再移位，影响外观复位后再移位，影响外观 合并神经、血管损伤合并神经、血管损伤 开放性骨折开放性骨折 陈旧骨折不愈合陈旧骨折不愈合 锁骨外端骨折，合并喙韧带断裂锁骨外端骨折，合并喙韧带断裂选择钢板、

3、螺钉、或克氏针固定选择钢板、螺钉、或克氏针固定 第二节 肩锁关节脱位脱位机制以直接暴力多见以直接暴力多见斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，延及肩锁关斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，延及肩锁关节韧带与半月软骨节韧带与半月软骨分类 第一型第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂韧带断裂 第二型第二型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位半脱位” 第三型第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端外侧端“真性脱位真性脱位”临床表现1.第一型第一型 肿胀与压痛肿胀与压痛2.第二型第二型 不是完全

4、性脱位不是完全性脱位3.第三型第三型 锁骨挑出于肩峰的上方锁骨挑出于肩峰的上方x线检查可显示出肩锁关节的半脱位或真性脱可显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位位必须与对侧的肩锁关节相比较必须与对侧的肩锁关节相比较必要时在应力下摄片必要时在应力下摄片治疗 1.1.第一型第一型 三角巾悬吊数天三角巾悬吊数天 2.2.第二型第二型 有多种意见有多种意见 按第一型处理按第一型处理 采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位（只适用于儿童）（只适用于儿童） 电视透视下闭合复位与内固定电视透视下闭合复位与内固定 切开复位及张力带法固定切开复位及张力带法固定 3.3.第三型第三型 手术治疗，

5、有两种方法手术治疗，有两种方法 切开复位与张力带法固定切开复位与张力带法固定 再加作锁骨再加作锁骨- -喙突拉力螺钉固定术喙突拉力螺钉固定术第三节 肩关节脱位分类 分四型（以前脱位最为多见）分四型（以前脱位最为多见）（1 1）前脱位）前脱位 成喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位成喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位（2 2）后脱位）后脱位 肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位（3 3）盂下脱位）盂下脱位（4 4）盂上脱位）盂上脱位（1）盂下脱位 （2）喙突下脱位 （3）锁骨下脱位 （4）后脱位肩关节前脱位机制肩关节前脱位机制 间接暴力间接暴力 外展与外旋力同时作用于外展与外旋

6、力同时作用于肱骨头，前方关节囊破口，头滑出肩胛肱骨头，前方关节囊破口，头滑出肩胛盂窝位于喙突的下方盂窝位于喙突的下方 直接暴力（多见）直接暴力（多见） 后跌，肱骨后方后跌，肱骨后方直接撞击于硬物上：足球运动直接撞击于硬物上：足球运动临床表现与诊断1.1.有外伤病史有外伤病史2.2.因因患处疼痛、肿胀，患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，以健手托住患侧前臂，头部倾斜头部倾斜3.3.有方肩畸形有方肩畸形：肩部：肩部失去圆浑轮廓，肩胛失去圆浑轮廓，肩胛盂有空虚感盂有空虚感4.dugas4.dugas征阳性征阳性：在正常情况下将手搭到对：在正常情况下将手搭到对侧

7、肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为dugas征阴性5.x5.x线检查线检查 主要用来了解有无合并骨折，主要用来了解有无合并骨折，不可了解脱位的类型不可了解脱位的类型治疗治疗 复位复位 以手法为主，以手法为主，hippocrateshippocrates法，即法，即手拉足蹬法。若超过手拉足蹬法。若超过2 2周则困难周则困难 固定方法固定方法 功能锻炼功能锻炼第四节 肱骨外科颈骨折解剖概要病因暴力作用是其主要原因，以中、老年人暴力作用是其主要原因，以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者为多，尤其有骨质疏松者分类（1 1）无移位骨折无移位骨折（2 2）外展型骨折外展型骨折（3

8、 3）内收型骨折内收型骨折（4 4）粉碎型骨折粉碎型骨折一、无移位骨折两种情况两种情况裂缝骨折裂缝骨折 直接暴力所致直接暴力所致嵌插骨折嵌插骨折 间接暴力由手掌向上传递所致间接暴力由手掌向上传递所致临床表现和诊断临床表现和诊断 肩部疼痛、肿胀、瘀斑肩部疼痛、肿胀、瘀斑 肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛 x x线拍片，可明确诊断线拍片，可明确诊断治疗治疗 用三角巾悬吊上肢用三角巾悬吊上肢3-43-4周即可开始进行功能锻周即可开始进行功能锻炼炼二、外展型骨折为间接暴力引起，暴力自下向上传递，为间接暴力引起，暴力自下向上传递，患肢处于外展位时患肢处于外展位时临床表现和

9、诊断临床表现和诊断 伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍活动障碍 局部明显压痛局部明显压痛 x x线拍片可证实骨折的存在及移位线拍片可证实骨折的存在及移位情况情况治疗手法复位、外固定手法复位、外固定（一）复位方法1.1.麻醉麻醉 局部麻醉或以肌间沟入路臂丛神经阻滞局部麻醉或以肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉麻醉2.2.仰卧仰卧于骨科牵引床上于骨科牵引床上3.3.牵引牵引 肩外展肩外展4545 、前屈、前屈3030 、屈肘、屈肘9090 位，肩胸位，肩胸部绕过一条宽布带作反牵引部绕过一条宽布带作反牵引 4.4.复位复位 待牵引取消重叠、成角畸形之后进行待牵引取消重叠、成

10、角畸形之后进行 原则：反方向进行手法复位，远端与近端相接原则：反方向进行手法复位，远端与近端相接 叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入（二）固定1.1.超肩小夹板固定超肩小夹板固定 避免腋窝及肘部神经血避免腋窝及肘部神经血管压迫管压迫2.u2.u形石膏固定形石膏固定 容易松动，很少用容易松动，很少用三、内收型骨折常为间接暴力所致，身体向前方倾倒常为间接暴力所致，身体向前方倾倒临床表现和诊断 肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍形，活动障碍 检查：肱骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端检查：肱骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端 x

11、 x线拍片：骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结线拍片：骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位外方的成角畸形或侧方移位治疗 手法复位、外固定手法复位、外固定1.1.复位方法复位方法2.2.外固定外固定四、粉碎型骨折常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人临床表现和诊断 损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，程度重，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，程度重，肢体不能活动肢体不能活动 x x片：骨折块的数量、大小、位置等片：骨折块的数量、大小、位置等几种情况 外科颈骨折合并大结节或

12、小结节骨折外科颈骨折合并大结节或小结节骨折 外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折 外科颈骨折合并肱骨头脱位外科颈骨折合并肱骨头脱位 外科颈骨折端有碎裂骨片外科颈骨折端有碎裂骨片治疗治疗1.1.可用三角巾悬吊可用三角巾悬吊, ,任其自然愈合任其自然愈合 严重粉碎型骨折严重粉碎型骨折, ,若病人年龄过大若病人年龄过大, ,全全身情况差身情况差 2.2.手术方法手术方法 先松质骨螺钉固定，再先松质骨螺钉固定，再t t形形钢板或张力带钢丝固定钢板或张力带钢丝固定3.3.尺骨鹰嘴外展位牵引尺骨鹰嘴外展位牵引, ,辅以手法复位、辅以手法复位、小夹板固定小夹板固定 青壮年的严重粉碎骨折，

13、估计切开复青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以内固定时位难以内固定时neer分类法第一型第一型 单一外科颈骨折合并有大结节骨垢单一外科颈骨折合并有大结节骨垢移位移位大于大于1 1cmcm，成角，成角小于小于4545 ，骨折稳定，骨折稳定 第二型第二型 解剖颈，解剖颈，移位移位大于大于1 1cmcm，成角畸形，成角畸形大于大于4545 ，头干分离，头干分离 第三型第三型 合并有大结节或小结节骨折合并有大结节或小结节骨折第四型第四型 在第一型在第一型 的基础上大结节撕脱伴的基础上大结节撕脱伴明显移位，或大结节一个面骨折。常伴肩袖明显移位，或大结节一个面骨折。常伴肩袖损伤损伤第五型第五型 有小结节

14、骨折并有移位有小结节骨折并有移位第六型第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位第五节 肱骨干骨折解剖概要肱骨外科颈下肱骨外科颈下1-2cm1-2cm至肱骨髁上至肱骨髁上2cm2cm段段内的骨折称为肱骨干骨折内的骨折称为肱骨干骨折桡神经易损伤桡神经易损伤 肱骨干中下肱骨干中下1/31/3段后外段后外侧有桡神经沟，臂丛后束发出桡神经经侧有桡神经沟，臂丛后束发出桡神经经内后方紧贴面斜向外前方进入前臂，易内后方紧贴面斜向外前方进入前臂，易损伤损伤病因与分类可由直接暴力或间接暴力引起（投掷或可由直接暴力或间接暴力引起（投掷或“掰腕）掰腕）临床表现和诊断 上臂出现疼痛、肿胀、畸开，

15、皮下瘀上臂出现疼痛、肿胀、畸开，皮下瘀斑，上肢活动障碍斑，上肢活动障碍 检查：假关节活动，骨磨擦感，骨传检查：假关节活动，骨磨擦感，骨传导音减弱或消失导音减弱或消失 x x片可确定骨折的类型、移位方向片可确定骨折的类型、移位方向 若合并桡神经损伤，可出现若合并桡神经损伤，可出现垂腕治疗( (一一) )手法复位，外固定手法复位，外固定1.1.麻醉麻醉2.2.体位体位3.3.牵引牵引 纠正重叠、成角畸形纠正重叠、成角畸形三角肌止点以上、胸大肌止点以下采用三角肌止点以上、胸大肌止点以下采用内收牵内收牵引引三角肌止点以下采用三角肌止点以下采用外展位牵引外展位牵引4.4.复位复位5.5.外固定外固定小夹

16、板固定小夹板固定石膏固定石膏固定( (二二) )切开复位、内固定切开复位、内固定1.1.手术指征手术指征 反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后估计愈合后影响功能影响功能 骨折有分离移位，骨折有分离移位，或骨折端或骨折端有软组织嵌入有软组织嵌入 合并神经血管损伤合并神经血管损伤 陈旧骨折不愈合陈旧骨折不愈合 影响功能的畸形愈合影响功能的畸形愈合 同一肢体有多发性骨折同一肢体有多发性骨折 8-128-12小时以内小时以内的污染不重的的污染不重的开放性骨折开放性骨折2.2.手术方法手术方法麻醉麻醉体位体位切口与暴露切口与暴露复位与固定复位与固定( (

17、三三) )功能锻炼功能锻炼第六节 肱骨髁上骨折解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折交界处发生的骨折一、伸直型肱骨髁上骨折病因多为间接暴力引起多为间接暴力引起临床表现和诊断注意注意：肘后三角关系正常：肘后三角关系正常 有无神经血管损伤有无神经血管损伤 有无桡动脉搏动有无桡动脉搏动 手的感觉及运动功能手的感觉及运动功能 x x线拍片是必须的线拍片是必须的治疗（一）手法复位外固定（一）手法复位外固定适应症适应症：受伤时间短，局部肿胀轻，：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者没有血循环障碍者1.1.手法复位手法复位注意注意：恢复前倾角和肘部提携角

18、：恢复前倾角和肘部提携角 屈肘角度以能清晰地扪到桡动屈肘角度以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍决定脉搏动，无感觉运动障碍决定2.2.固定固定严重肿胀时，抬高患肢或尺骨鹰嘴悬严重肿胀时，抬高患肢或尺骨鹰嘴悬吊牵引吊牵引（二）手术治疗（二）手术治疗在以下情况可行手术治疗在以下情况可行手术治疗手法复位失败手法复位失败小的开放伤口，污染不重小的开放伤口，污染不重有神经血管损伤有神经血管损伤（三）术后治疗（三）术后治疗术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能运动功能骨筋膜室综合征 高张力肿胀，手指主动高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉活动

19、障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常应紧急手术应紧急手术缺血性挛缩：5p征 pulselessnesspulselessness无痛无痛 pulselessnesspulselessness脉搏消失脉搏消失 pallorpallor皮肤苍白皮肤苍白 paresthesiaparesthesia感觉异常感觉异常 paralysisparalysis肌肉麻痹肌肉麻痹 出现出现则为时已晚则为时已晚二、屈曲型肱骨髁上骨折多为间接暴力引起多为间接暴力引起临床表现和诊断 开放骨折，少有合并神经血管损伤开放骨折，少有合并神经血管损伤治疗治疗 基本

20、原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同， 但手法复位的方向相反但手法复位的方向相反 可出现内、外翻畸形可出现内、外翻畸形 在在12-1412-14岁时，可作肱骨下端截骨矫正岁时，可作肱骨下端截骨矫正术术第八节 桡骨小头半脱位脱位机制5 5岁以下的小儿，桡骨头未发育好，岁以下的小儿，桡骨头未发育好，环状韧带薄弱环状韧带薄弱临床表现与诊断病史病史疼痛疼痛体征很少体征很少x x线阴性线阴性治疗 手法复位手法复位第九节 前臂双骨折解剖概要由尺骨及桡骨组成由尺骨及桡骨组成肱尺关节、肱桡关节、尺桡上关节、肱尺关节、肱桡关节、尺桡上关节、三角软骨与腕骨关节、桡腕关节、下三角软骨与腕骨

21、关节、桡腕关节、下尺桡关节尺桡关节前臂处于中立位时，骨间膜最紧张前臂处于中立位时，骨间膜最紧张（2）桡骨下1/2骨折（旋前圆肌止点以下）病因与分类直接暴力、间接暴力、扭转暴力直接暴力、间接暴力、扭转暴力临床表现和诊断x x线拍片包括肘关节或腕关节线拍片包括肘关节或腕关节尺骨上尺骨上1/31/3骨干骨折可合并桡骨小头骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为脱位，称为盂氏（monteggia)骨折桡骨干下桡骨干下1/31/3骨折合并尺骨小头脱位，骨折合并尺骨小头脱位，称为称为盖氏（galeazzi)骨折治疗（一）手法复位外固定（一）手法复位外固定目标：目标：良好的对位、对线，防止畸形良好的对位、对线，防止

22、畸形和旋转和旋转1.1.麻醉麻醉2.2.体位体位3.3.牵引牵引 若为桡骨在旋前圆肌止点以上骨折，近若为桡骨在旋前圆肌止点以上骨折，近折端由于旋后肌和肱二头肌的牵拉而呈屈折端由于旋后肌和肱二头肌的牵拉而呈屈曲、旋后位，远折端因旋前圆肌及旋前方曲、旋后位，远折端因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋前牵引肌的牵拉而旋前牵引 略有屈肘、旋后位牵引略有屈肘、旋后位牵引 若骨折线在旋前圆肌止点以上，旋后肌若骨折线在旋前圆肌止点以上，旋后肌和旋前圆肌平衡和旋前圆肌平衡 旋后位牵引旋后位牵引 若骨折在下若骨折在下1/31/3，旋前肌的牵拉，旋前肌的牵拉 略旋后位牵引略旋后位牵引4.4.复位复位 先复位稳定的骨折先复位稳定的骨折, ,再复位不稳定的再复位不稳定的骨折骨折 若均为不稳定型若均为不稳定型 上上1/31/3，先复尺骨，先复尺骨 下下1/31/3，先复桡骨，先复桡骨 中段，先复尺骨中段，先复尺骨 x x线线5.5