医院感染监测信息上报记录

1、医院感染监测信息上报记录医院感染监测信息上报记录 1.医院感染病例监测（表一） 2.环境卫生学监测 3.手术切口监测 4呼吸机相关性肺炎的监测 5. 泌尿置管的监测 6. 血管相关性血流感染监测 7. 新生儿的监测 8. ICU 患者的监测 9. 多重耐药菌的监测 10. 抗菌药物的合理应用表 医院感染管理个案登记表 标本名称：1 1、 病原体名称：1 1、 医院感染危险因素: 免疫抑制剂 肾上腺糖皮质激素 放射治疗 化学药物治疗 姓名: 科室: 性别： 年龄: 住院号: 入院诊断: 出院诊断: 愈合: 治愈 好转 无效 死亡 其他 医院感染: 感染日期: 医院感染部位：上呼吸道 下呼吸道 泌

2、尿道 胃肠道 皮肤粘膜软组织 手术切口 其他 医院感染病原学检查: 未做 送检日期: 血液 日 是 （泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是 否 是 （动静脉插管日期在血液感染日期之前 是 否 是 （使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是 否 是 （气管切开日期在肺部感染日期之前 是 否 泌尿道插管 否 动静脉插管 否 使用呼吸机 否 气管切开 否 是 血液透析 表 医院感染管理个案登记表 手术切口愈合等级 手术风险评估类别 0 0 级手术1 1 级手术2 2 级手术3 3 级手术手术 手术切口 I I 类切口 IIII 类切口 IHIH 类切口 未手术 手术部位 浅层组织手术 深部组织手术 器官

3、手术 腔隙内手术 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用 是 否 目的 治疗用药 预防用药 治疗+ +预防用 联用 一联 二联 三联 四联及以上 治疗使用抗菌药物病原学检查： 做 未做 送检日期： 年 月 日 抗菌药物名称 使用起止时间 单次使用剂量 给药途径 主管医师签名： 出院日期： 年 月曰表二 手术部位感染监测登记表 、基本情况: 切口分类：1 2 3 4 1 2 3 4 ASAASA 评分：(I n m W V) 危险因素：(0 1 20 1 2 植入物：是 否 腔镜手术：是 否 术中出血量： ml ml 术中输血：无 有( ( 三、抗菌药物使用情况： 术前、术中用药 住院号： 床号： 入院

4、日期 年 月 日出院日期 年 月入院诊断： 二、手术情况： 诊断： 手术类别： 手术名称： 手术日期 年 月 手术类型：择期 急诊 麻醉类型：全麻 硬膜腰麻 局麻 手术者： 手术时间：开始 时 分 结束 时 分 科室: 姓名: 性别：男女 年龄：岁 月天: 3 3 ml)ml) 表二 手术部位感染监测登记表 药品名称 剂量方式用法 开始时间停药时间 预防用药 治疗用药地点执行人 术后用药 药品名称 剂量方式用法 开始停药 时间时间 药品名称 剂量方式用法 开始 时间 停药 时间 四、医院感染情况： 手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/ /腔隙 感染日期： _ 年月日 五、

5、细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期： _ 年_月_日 涂片结果： 培养结果及药敏: 病原菌 1 1: 病原菌 2 2： 敏感 S S 敏感 S S 耐药 R R 耐药 R R 病原菌 3 3： 敏感 S S 耐药 R R 调查者 登记日期 月 日 表三 留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表 科室： 床位： 住院号： 姓名： 性别：男 女 年龄：岁 入院日期： 年 月曰 出院日期：年 月曰 入院诊断：1.1. 2.2. 3 3. . 院内感染：是 否 感染日期： 年 月 日 危险因素 基础疾病：1.1. 昏迷 是否 2.2.糖尿病 是 否 3 3 、 躁动 是 否 接受手术： 是

6、否 使用皮质激素： 是 有皮肤破损： 是否 动静脉插管： 是 否 膀胱冲洗： 是否 膀胱冲洗次数: 次/ /日 膀胱冲洗选用品种： 生理盐水 抗菌药物 其他 尿道口清洁： 是 否 导尿管更换次数： 导尿管堵塞：从未发生 曾发生 次 抗生素使用名称: 抗生素使用天数: 一联 天 二联 天 三联天四联以上天 距留置尿管前最近一次尿 RtRt 时间： 结果： 病原学检查： 是否 病原菌 送检时间： 填表人： 填表时间： 年 月 日 表四 ICUICU 中心静脉置管监测调查表 床号 住院号 姓名 性别 年龄 岁 诊断: 入院日期: 出院日期: 转入 ICUICU 的日期 转出 ICUICU 的日期 转

7、至科室 导管类型 导管腔数 部位 插管日 期 拔管日 期 插管操作 者 置管地点 抗感染 单腔 颈静脉 麻醉师 手术室 非抗感 双腔 锁骨下静 ICUICU 医师 ICUICU 染 三腔 脉 外科医 病房 PICCPICC 其他 股静脉 师 急诊室 其他 肘上静脉 肘下静脉 内科医 师 急诊医 师 其他 疾病转归：治愈好转 无变化恶化 无关） 死亡（与死亡关系：直接 间接 转出 ICUICU 后 48h48h 内是否带管：（是 否） 导管相关性血流感染：（是否） 中心静脉置管固定的方法：（免缝针有缝针） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 是否通过中心静脉进行胃肠外营养： 中心静脉置管前：外

8、周血白细胞 外科手术（是 否） 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、 免疫功能低下、透析、 其他侵袭性操作： 泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、 （是 1010 其他部位感染 感染日期 年 月 封管液是否含有抗菌药物 不带棉纱透明敷贴 纱布） 否） 9/L （有 中性粒细胞 10 10 9/L/L 无） 激素、化疗、放疗、 器官移植、昏迷、长期卧床、其它 （是 否） 血浆白蛋白 肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、 异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它 病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学； 标本类

9、型：外周血 送检日期： 年 月 日； 病原学检验结果： 阴、 阳、 无中心静脉血 送检日期： 年 月 日； 病原学检验结果： 阴、 阳、 无导管尖端 送检日期： 年 月 日； 病原学检验结果： 阴、 阳、 无 药敏试验结果: 病原体 名 称 调查日期 年 月 日 调查者: 表五 血透室中心静脉置管监测调查表 床号 住院号 姓名 性别 男女 年龄 岁 诊断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 疾病转归： 治愈好转 无变化恶化 死亡（与死亡关系： 直接 间接 无关） 导管类型 导管腔数 部位 插管日 期 拔管日 期 插管操作 者 置管地点 抗感染 单腔 颈静脉 血透室 非抗感 双腔

10、锁骨下静 手术室 染 三腔 脉 病房 PICCPICC 其他 股静脉 其他 肘上静脉 肘下静脉 导管相关性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布） 中心静脉置管前：外周血白细胞 1010 9/L/L 中性粒细胞 10 10 9/L /L 血浆白蛋白 g g 外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无） 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功 能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床 病原学检验：否

11、是 检验方法：镜检、培养、血清学； 标本类型： 外周血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 中心静脉血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 导管尖端 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 药敏试验结果： 病原体 名称 调查日期： 年 月 日 调查者: 表六 ICUICU 患者日志 监测月份： 年 月 报告日期： 年 月 日 日期 新住进 患者数 住在 患者数 留置导尿管 患者数 动静脉插 使用呼吸 机患者数 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616

12、1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 合计 注 1 1 新住进患者数指当日新住进 ICUICU 的患者数；住在患者数指当日住在 ICU?ICU?的患者数, ,包 括新住进和已住进ICUICU 的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数 ，指当日使用的 患者数。2 2、月合计为 ICUICU 患者日志各项的累计。 新生儿病房日志 g g o o 250250脐中心：管数C C BBVBBV已入生数b b 新i住新生数a a 5 5 已入生数b b 新i住新生数a a o o 5

13、 5 7脐中心管数c c g g 1010已入住新生数b b w w 月0000 o o 1010脐中心I静脉置吕数c c 年2500 2500 g g) 感染日期： 年 月 日 感染部位: 危险因素：（中心静脉插管、使用呼吸机） 细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称: 送检日期: 培养结果及药敏：病原菌 1 1: 敏感 S S 耐药 病原菌 2 2: 敏感 S S 耐药 病原菌 3 3: 敏感 S S 耐药 调查者 表九 呼吸机相关性肺炎调查表 床号 住院号 姓名 性别 男 女 年龄 诊断： 入院日期 !： 年 月 日 出院日期： 年 月 插管日期 !： 年 月 日 拔管日期： 年 月 疾病转归 1 1 :治愈好转 无变化恶化 死亡（与死亡关系： 直接 间接无关） 导管类型 插管日期 拔管日期或转出日期 插管操作者 经鼻插管 麻醉师 经口插管 ICUICU 医师 表九 呼吸机相关性肺炎调查表 气管切开 外科医师 护士 呼吸机相关性肺炎：（是 否） 感染日期 年 月 日 易感因素：原发疾病：糖尿病、癌症、血液病、肾病、肝硬