医务人员在医院感染管理工作应履行下列职责

1、（厦门中医院院感有关制度）医务人员在医院感染管理工作应履行下列职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例， 及时送病源学检验既要民试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延,积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势，及时报告感染管理课，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。医院污物管理制度为加强我院的污水消毒处理，、排放及医疗废物处理的管理，根据医院感染管理办法和

2、消毒技术规范要求制定如下制度：1、总务科负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作，并派专人负责医院医疗垃圾 收集站的监管。2、各科室将医院废物进行分类收集处理，感染性废物置黄色塑料袋密闭运送，按总务科规 定时间送至医院垃圾收集站。一次性输液器、注射器及针头用后由科室浸泡消毒后由供 应室统一回收送医疗垃圾指定地点，医疗垃圾统一按要求委托厦门市绿洲废物处理有限公司处理。3、医院污水由总务科专人负责组织污水的消毒、处理、排放，执行国家污水排放标准医院感染控制制度根据医院感染管理办法，为加强我院医院感染管理工作，调整制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。一、组织网络医院感染管理委员会有业

3、务副院长任主任，保健科、医务科、护理部主任任副主任，委员由门诊部、检验科、药剂科、供应室、手术室、设备后勤科及临床相关科室主要负责人组成。临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、本科兼职监控医师、护士组成，感管员由各科护士长和相关科室负责人组成。另设院感专职人员。二、措施1、各科根据医院感染管理办法制定制度，按要求开展控制医院感染工作。2、医院感染知识培训：对在职医护人员及有关人员举办学习班或学术讲座，组织学习医 院感染管理办法及消毒技术规范。对新上岗的医护人员和实习生进行医院感染岗前培训。3、医院感染的监测：对医院感染病例进行监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发 科室、高危因素

4、、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据；每月对消毒 灭菌效果定期进行监测；每月进行环境卫生学监测。及时汇总、分析监测结果，发现问 题，制定控制措施。4、医院感染的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师24小时内填表报告保健科，及时查找感染原因，采取有效控制措施。当出现医院感染流行趋势时，专职人员于24小时内报告主管院长和医务科，并通知相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院于24小时内报告当地卫生行政部门。出现医院感染流行火爆发趋势时，采取 相应控制措施。专职人员每月定期按要求填“医院感染月报表”上报市防疫站消杀科。开产医院感染的漏报调查，漏报一例扣0.25分。5、建立

5、会议制度。每季度召开医院感染管理委员会成员会，定期研究、协调解决有关医院 感染管理方面的重大事项，遇紧急问题时随时召开。保健部专职人员每月对监测资料进 行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向各科反馈。6、保健部院感专职人员每月参加护理部质控检查（消毒隔离）平分。7、严格执行消毒隔离制度，各科做好消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。8、抗感染药物管理：遵守抗感染药物的合理使用原则，检验科和药剂科定期公布主要致病 菌和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。临床 医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理

6、选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执 行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好标本的留取和送检工作。9、严格按国定做好消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理。10、 各重点部门的医院感染管理按医院感染管理办法施行。11、 医院污物的管理：总务科负责组织医院污物的收集、运送及无害化处理， 负责组织医院污水处理、排放工作。门诊、急诊的医院感染管理一、医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出口和隔离诊室，建立预检分诊制度， 发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治， 并及时消毒。二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间

7、、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用则所。、三、建立健全日常清洁、消毒制度。四、各诊室要有流水洗手设备，或备有手消毒设施。五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理按治疗室、换药室、注射室的医院感染管理标准执行；观察室的医院感染管理按病房医院感染管理标准执行；手术室的医院感染管理按手术室的医院感染管理标准执行。六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定期消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一销毒或灭菌。医院感染病历的诊断、报告与控制一、医院感染病历的诊断严格按医院感染管理规范规定的诊断标准

8、执行。二、医院感染散发的报告与控制1、当出现医院感染散发病历时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理课。2、可是监控小组负责人应及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。三、医院感染流行、暴发的报告与控制1、医院感染流行、暴发的报告：（1）、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处(科)，并通报相关部门。(2)、经调查证实出现医院感染流行时，一员应于24小时内报告当地卫生行政部门。(3)地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内

9、逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，24小时内上报国务院卫生行政部门。(4)、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。2、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：(1)临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。(2)医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：A、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著 高于该科室或病房历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发。B、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等 进行病源学检查。C、查找引起感染的

10、因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。D、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必 要时隔离病人甚至暂停接受新病人。E、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行和暴发的 原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取措施的效果综 合做出判断。F、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协调医院感染科开展流行病学调查与控制工作， 并从人力、物力和财力方面予以保证。4、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时协助医院做好各项工 作。5、确诊为传染病

11、的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医疗废物管理制度1、 医疗废物必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位(绿洲公司)统一收集处置，不得出售给个体商贩、废品收购 站或交由其他任何单位收集处理。2、 医疗废物应分类收集，按类别放置于防渗漏、防锐器的专用包装物或容器内。医疗废物占用包装物、容器外应有明显的中英文标示。有专人、专线、专用运输工 具按规定时间密闭运往指定暂存地点，进行无害化处理。3、 医疗废物收集点应设在病区污染端，远离医疗区、食品加工区和人员活动区，应有明显的警示标示。设有防渗漏、防蚊虫、防鼠措施及其他安全措施，每天运送 结束后对运送工

12、具、容器、暂存场所等需及时清洁、消毒，遇污染时及时用1:1000mg/L的含氯消毒剂消毒。4、 医疗废物收集点和生活垃圾收集应分开。医疗废物不得露天存放。5、 在运送过程中房遗撒，禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。6、 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混帐手 机。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。7、 医疗废物收集容器应符合要求， 所有废物盛装粮不应超过容器或包装袋的3/4。严禁使用有破损或已经污染的收集容器。8、 医疗废物中病原体的培养物、菌毒种保存液等高危险废物应放在产生点就

13、地进行压力灭菌或消毒后再按感染性医疗废物收集处理。9、 损伤性医疗废物不应于其他废物混放，用后必须稳妥安全地放入耐穿刺、 防渗漏的容器中，外运时必须严格密封，送焚烧处理。十、收集运送医疗废物的卫生员相对固定，并经过医疗废物处理流程、 医院感染控制、自身防护、意外事故处理知识培训。卫生院工作时应严格按照病区防护要求做 好防护工作。十一、对外送的医疗废物必须做好交接工作，并认真记录，内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间、集中处置单位以及经办人签名。登记资料至少保存三年。（科室和垃圾暂存点分别设登记本，绿洲公司收集时实行转移联单制）十二、各产生点对医疗废物分类收集，一次性用品、锐器有供应室专人收集

14、送暂存点，其他医疗废物由各科专门卫生员运送，包装袋要求：普通医疗废物用黑字黄色袋， 特殊感染的医疗废物及传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾用红字黄色 袋装。十三、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按医疗废物进行管理和处置。医院内产生的污水、 传染病病人或疑似传染病病人的排泄物等应按国家的有关规定 进行严格的消毒，达到国家规定的排放标准后，方可在排入污水处理系统。十四、详细内容及以上未尽事宜请按我院医疗废物管理的配套规章制度认真执行。中医院医疗废物管理流程医院医疗废物管理组织科室医疗废物管理组织V产生点（科室）分类收集专人、专线、专车1 f暂存点（交接登记）绿洲公司（交接登记）医疗

15、废物管理的监控部门进行监督检查，发现问题及时反馈。发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案1、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，及时上报院监控部门（总务科、护理部）。2、 院监控部门（总务科、护理部）立即通知相关部门及人员及时采取紧急处理措施：1、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、 数量、发生时间、影响范围及严重程度； 2、组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物遗漏、扩散的现场进行处理； 3、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应尽可能减少对病人、医务人员、其他现场 人员及环境的影响；4、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、无品进行消毒或者其他无害 化处置

16、，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；5、对污染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；6、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。3、 发生因医疗废物流失、泄漏、扩散时，在48小时内向当地卫生行政部门、环境保护行政部门报告， 调查处理工作结束后，将调查处理结果向当地卫生行政主管 部门、环境保护行政部门报告。4、 发生医疗废物管理不当导致1人以上或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，在24小时内向当地卫生行政主管

17、部门、环境保护行政部门报告，并根据医疗废物管理条例的规定，采取相应紧急处理 措施。5、 发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法既有规定报告并采取相应措施。临床科医院感染管理小组职责临床科医院感染管理小组由科主任、护士长、基本科兼职监控医生和护士组成，在科主任领导下工作。其主要职责是：6、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。7、 对医院感染病例及管理环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。8、 监督检查本科室抗感染

18、药物使用情况。9、 组织本科室预防、控制医院感染知识培训。10、 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。11、 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。12、 负责管理本科室医疗垃圾分率、收集、盛装、运送、登记等工作。各科医院感染管理监测员（感管员）职责一、各科于防医院感染监测员在医院感染管理委员会的指导下工作。二、检查监督本科室工作人员认真执行医院感染管理规范、消毒技术规范、传染病防治法无菌技术操作规程。三、负责本科室控制医院感染环节标本的采样、收集监测工作。对超出标准者，要及时查找原因，采取积极的补救措施。做好本科室的隔离、清洁、消毒、灭菌工作。并重新做监测，知道质量控制合

19、格为止。四、对本科室的各种监测做到心中有数，负责监测报告的收集，协助院感科做好工作。五、保护易感人群，积极为他们创造良好的治疗环境，防止交叉感染。六、不本科室抗感染药物使用不合理情况，应及时提出合理化建议，并及时汇报院感委员会。七、经常和院感委员会成员交流信息，对本科能引起院内感染暴发流行的病原微生物要提高警惕，积极控制感染源，采取有效措施，预防发生。八、促本科工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。九、协助科领导做好卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理，对新上岗的工作人员进行院感基础知识培训。十、监督管理本科室医疗垃圾的分类、收集、盛装、运送、登记等工作。医务人员在医院感染管理中的职责一

20、、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床和理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例， 及时送病源学检验既药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延,积极治疗病人，如实填表报告；发现有流行趋势时及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识、正确进行各项技术操作，于防锐器刺伤。医务人员职业暴露的防护一、职业暴露的防护措施1、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应立即洗手。2、手及皮肤接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质

21、以及被其污染的物品时应戴手套。手 部皮肤有破损时必须戴双层手套。3、脱去手套后即使手套无破损也应立即洗手。4、工作完成后应尽快脱去被血液、体液污染的手套，接触每一位病人后应更换手套。5、在诊疗护理过程中，医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物 质喷溅到时，应当戴具有防渗透性能的医用防护罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围 裙。6、医务人员在进行侵袭性诊疗，护理操作过程中要保证充足的光线，并特别注意防止被针 头、刀片等锐器刺伤或划伤。7、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输 液器等医用锐器。8、禁止将使用后的一次性针头重新套上针套，禁止用

22、手直接接触使用后的针头、刀片等锐 气。9、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。10、 任何地方被血液、体液污染，应先消毒处理后再拖手套，认真洗手。二、职业暴露防护方法1、洗手：接触病人前后，包括脱手套后，手或身体其他部位被患者血液、体液、分泌物、 排泄物、人体组织污染后立即用抗菌皂液及流动水洗手。2、戴手套：预料手摇接触血液、体液等污染时，手部皮肤有破损或伤口时，在进行抽血、 静脉穿刺、伤口换药、处理污染器械，持血标本等操作时必须戴手套，手套破损立即更换。3、其他防护措施：包括防护罩、防护眼镜、面罩、隔离衣、魏群、鞋套、口罩、帽子等。 离开工作场所应将防护用物脱去，放置在指定位置

23、。三、意外暴露后的处理1、皮肤意外接触到血液、体液应立即用肥皂和清水冲洗。2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。3、被血液、体液污染的锐器刺伤后应立即进行伤口局部处理。方法：(1) 刺伤后如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤出的血液，再用肥皂 液和流动水冲洗，禁止进行伤口局部挤压。(2) 受伤部位伤口冲洗后用消毒液入2%碘酊、0.5%碘伏进行消毒擦拭 2次以上，并包扎伤口。必要时尽快求诊。(3) 被HBV、HCV、HIV阳性血液、体液污染的锐器刺伤后应找传染科专家咨询，并尽 快报告医务科、院感科，填写锐器伤登记表。被HBV、HCV阳性血液、体液污染的锐器刺

24、伤后a、应在24小时内抽血查乙肝病毒抗体、乙肝表面抗原、丙肝病毒抗体和ALT。b、若HBsAg (-)的医务人员应接种乙肝疫苗，同时在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白。c、刺伤后应咨询有关专家，并分别于1个月、3个月、6个月定期复查。被HIV阳性血液、体液污染的锐器刺伤后a、应在24小时内抽血查HIV抗体，受伤后分别于1个月、3个月、6个月定期复查，必要 时进行预防治疗。b、预防治疗应在4小时内实施，最迟不得超过 24小时，即使超过24小时，也应当实施预 防治疗。实施预防治疗前查肝功。c、被HIV阳性血液、体液暴露后，应咨询有关家。d、报告有关部门，填写锐器登记表。医务人员预防艾滋病的职业防护

25、一、安全处置锐器具：1、医务人员在进行手术、侵袭性操作时保证充足的光线，并尽量减少创口出血，并特别注 意防止被针头、刀片等锐器刺伤或划伤。注射完毕后压迫针眼，减少血液和体液得流出。2、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，统一进行无害化处理，也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医疗锐气。3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针套，一定要复帽时要单手操作。4、不要将利器直接传递给他人，要用消毒盘，严禁拿利器来回走动。5、使用或处理是禁止用手直接安装获取下锐器，禁止用手直接接触使用后的针头，、刀片等锐器。6、锐利器械固定存放，不要放在儿童易接触到的地方。二、严格执行消毒隔离制度1、认真洗手：

26、医务人员在接触病人前后要认真按六步洗手法洗手。工作中，手被体液、血 液污染时，应及时用肥皂液清洗干净，并确保用流动水洗手。2、对所有病人使用过的非一次性使用的器具要严格消毒和灭菌。3、根据需要使用必要的防护用品。避免直接接触血液、体液。常用的防护设施包括乳胶手 套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。三、医务人员在诊治或护理抗 HIV阳性或感染者时做好个人防护：1、进行抽血、注射、清洁上口、处理污物等工作时，估计可能接触到血液和体液时，或自己受上游伤口、皮损，则应戴手套。在操作过程中不要触摸清洁地方，以免扩大污染。操作 完毕及时去手套。2、进行内经检查、拔牙、镶牙等必须与血液和体液接触的工作时，要穿防护

27、衣、戴口罩和 防护镜。3、对化验标本要注意盖紧盖好密闭后方可送化验室，标本应标明“小心血液污染”。4、接触过血液或体液的非一次性使用医疗仪器或医疗卫生用品，要先消毒再清洗，然后再 高压灭菌或消毒。清洁处理时要戴手套和穿围裙。5、要正确处理意外伤口。手不接触到血液或体液，应立即用肥皂液洗手，如不慎被刺伤或 损伤，应尽量把血液从伤口挤出，大量肥皂液及流动水冲洗，再用2.5%碘伏消毒13分钟，并妥善包扎或自然干燥。 眼睛或口腔受到血液或体液污染时，要用大量的生理盐水反复冲洗，同时上报医院感染科。必要时尽快求诊，进行血清学检查及预防性治疗。6、处理废弃物要用防渗漏的双层专用袋包装扎紧，专人运送。7、任

28、何地方、物体表面污染到血液或体液时，应就地消毒后再做清洁处理。8、被污染的床单、被俘，先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，洗衣房再常规洗涤。9、污染地面的处理：100200000mg/L含氯消毒剂用托洗，作用时间 3060分钟。10、体温计：可用75%酒精或5001000mg/L含氯消毒剂浸泡 3060分钟，消毒后清水洗净 擦干备用。如有条件可固定使用，终末消毒。11、听诊器、血压计：可用 75%酒精或5001000mg/L含氯消毒剂擦拭。血压计袖带污染时应采用浸泡消毒处理。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，禁止穿工作服就餐、开会、听课，方交叉感染。二、医务人员在作无菌操作

29、时要严格遵守操作规程。洗手、戴帽子、口罩。各种操作前 后均应正确洗手，必要时用消毒液泡洗。三、病房应每日定期定时通风换气，定期空气消毒。床头桌及椅等物表每日用消毒液湿擦一次，抹布要分开专用，一桌一巾，按规定消毒。病床湿扫，一床一巾。四、地面湿式清扫，拖把四分开，明显标记，用后按规定清洗消毒，悬挂晾干。五、换下污衣被服，放于污衣袋内，不随地乱丢，不再病室及走廊内清点。六、各种医疗用具， 使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用；并人被服要定期更换消毒；便器每次用后清洗（一次性更好）；特殊感染病人使用后的非一次性医疗用具，均须采用双消毒法。七、进入治疗室、换药室，应衣帽整洁，戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无 菌操作原则。治疗室内的抹布拖把专用。隔离伤口用物立即消毒处理。八、治疗室、换药室每天通风换气， 用消毒液拖地和擦拭物品， 用紫外线或臭氧做空气 消毒，或用消毒喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次，有记录和报告结果存档。九、无菌器械、容器、敷料桶、持物钳等，要定期灭菌，消毒液定期更换，体温计用后 要用消毒液浸泡。十、每天检查无菌物品是否过期，棉球缸和纱布缸每天更换灭菌。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十一、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药