医疗机构申请执业登记

1、医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号： （医疗机构代码）申请日期： 年 月 日 设置审批文号：填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时使用。表内所 列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3、“环境”中除院内道路外，其它各项用在相应栏目下填写。4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一份。5、诊疗科目代码前的口内用划方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二 级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。7

2、、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标 准逐项填写。11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在 2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日

3、数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日机构名称开业日 期主管部门 （隶属关系）等 级所有制 形式全民 集体 个体 中外合资合作其他（）服务对象社会 内部境外人员社会+境外（）申报性质政府办非营利性其他非营利性营利

4、性（）执业地点地区（市、州）县（市、区）乡（镇、彳筠！）村（ 路号）电话邮 编开户银 行帐 号负责人姓名性 别年 龄学 历学 位行政职务技术职 务现从事专业职人员分类合计全民集体合同工临时工工 人 数卫生技术人 员行政管理人 员后勤人员合计病床 数其 中观察£病1床牙 椅 数（张）内 科外 科妇 产儿 科感 染眼 科耳 鼻口 腔皮 肤中 医月中 瘤精 神康复 科干 部1服务方式口门诊 口急诊 住院家庭病床口巡诊 口其他占地面积m2建筑面积m2工作用房m2生活用房m2环境水电院内主要道路污物处理污水处理统一自 备有日 障於二后保 障统一自 备有保 障:无保 障总 长水 泥沥 青苴他未处

5、 理焚 化未处 理净 化资 产 状 况固定资产总 额万元设备价 值总额万元上年度 上级拨款万元流动资产万元库存药 品价值万元银行存款万元诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人员合计按技术职务分 类备 注代码科目技术人员合计按技术职务分类备 注高 级中 级初级高 级中 级初级师 级士 级师 级士级 1预防保健科4 . 4肾脏移植 2全科医疗科4 5胸外专业 3内 科45肺脏移植 3. 1呼吸专业4 6心脏大血管专业 3. 2消化专业46心脏移植 3. 3神经专业- :P-4. 7烧伤科专业 3. 4心血管专业4. 8整形专业 3. 5血液专业4. 9其他 3. 6肾病学专业 5妇产科 3. 7

6、内分泌专业5. 1妇科专业 3. 8免疫学专业5. 2产科专业 3. 9义态反应专 业5. 3计划生育专业 3. 10老年装电业5 一 4优生学专业 3. 11其 他5 5生殖健康与不孕 症 4外 科5 6其他 4. 1普外专业 6妇女保健4. 1 . 1肝脏移植6. 1青春期保健4. 1 . 2胰腺移植6. 2围产期保健4 1 3小肠移植6 3更年期保健 4. 2神经专业6 4心理卫生 4. 3骨科专业6 5妇女营养 4. 4泌外专业6. 6其他诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人一按技术职务分备注代码科目技术人一按备高 级中学 级w初级蒋 级注中级初师士簸士 7儿科员级级 9. 6其他

7、员级级 7. 1新生儿专4t 10眼科 7. 2小J匚服染S 11耳鼻咽喉科 7. 3小儿消化口 11. 1耳科 7. 4小儿呼吸 11. 2鼻科 7. 5小儿心脏 11. 3咽喉科 7. 6小儿肾病口 11. 4其他 7. 7小儿血液'tIT- 12口腔科 7. 8小儿神经 12. 1牙体牙髓状心业 7. 9小儿的分 12. 2牙周病G业7 10 小兄短传 12. 3口腔粘膜病G业n7 11 小儿免疫 12. 4儿童口腔专业7- B7 12其他 12. 5口腔颌面外科专 8小儿外科 12. 6口腔修复 8. 1小儿普外 12. 7口腔正畸 8. 2小儿骨科 12. 8口腔种植 8.

8、3小儿泌外 12. 9口腔麻醉 8. 4小儿胸心40 in口腔颌面医学影 8. 5小儿神经12 . 10A o 4 4口腔病理 8. 6其他12 . 11预防口腔 9儿童保健12. 12 其他 9. 1生长发育12 . 13 13皮肤科 9. 2儿童宫养 13. 1皮肤病 9. 3心理卫生 13. 2性传播疾病 9. 4五官保健 13. 3其他 9. 5儿童康复代码 科目技术人员人按技术职务分高中初级级 级 师 士代码 科目技术人员.诊疗科目及业务技术人员情况 18 地方病科 14医疗美容科14 1美容外科 19月中瘤科美咨牙科 20急诊医学科14. 214 3美容皮肤科 21康复医学科II.

9、 O14 4美容中医科 22运动医学科If. *7 15精神科 23职业病科15. 1精神病23 .职业中毒15 2精神卫生23尘肺15, 3药物依赖23 ,放射科15 4精神康复23物理因素损15. 5社区防治23 .职业健康 监护15 6临床心理23其他15 7司法精神 24临终关怀科1 . 115 8其他 25特种医学与 军事医学科 16感染性疾病科16 1肠道传染病 26麻醉科1 W16 2呼吸道传染病 27疼痛科1 W . 乙16 3肝炎专业 28重症医学科1 W W16 4虫媒传染病 30医学检验科16 5动物源性传染30临床体液血 酒16 6蠕虫病O W.30fl%微生物学4 A

10、 7其他化学检验16. 7 17结核病科30 .诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技 术 人按技术职务分备注代码科目技 术 人按备高 级中学 级初级戳级询纪初|师士编级士 30. 4免疫血清学员级级50 8口腔科员级 30. 5细胞分子遗传50 9月中瘤科 30. 6其他50 1骨伤科 31病理科w W 150 1肛肠科 32医学影像科JU .1老年病科 32. 1X线诊断50.150 1针灸科 32. 2CT诊断50 150 1推拿科 32. 3磁共振50 1康复医学 32. 4核医学50.150. 1急诊科 32. 5超声诊断50 1预防保健科 32. 6心电诊断50, 1其他 32. 7

11、脑电及脑血流 图 51民族医学科 32. 8神经肌肉图 52中西医结合 科 32. 9介入放射学药剂科32 10放射治疗中药9 J 132. 11其他西药 50中医科护理 50. 1内科膳食科 50. 2外科设备科 50. 3妇产科房产科 50. 4儿科财务科 50. 5皮肤科统计科 50. 6眼科 50. 7耳鼻咽喉科仪器设备登记表名 称规格产地台件价值（力兀）购入时间运行状态年月日主要业务技术项目登记表科别项目名称开展起始时间业务技术项目水平说明年月经营性质资金来源和性质:结余资金的用途:合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源 及份额、收益分配、合作时限等）：

12、上一年度业务工作概况K 务 量门诊 诊疗急诊 诊疗入院 病人床位 周转出院者 平均床位 使用率家庭 病床出诊 人次人次人次人次次数任阮日(%)（张）收 入 来 源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其他经常性 拨款专款业务 收入药品费检查费手术费住院床位 费诊查费其他分类（万元）支 出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购 置维修其他基本工 资奖金补 贝占平均用一门诊诊疗人次医疗费（兀）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计 算 机 应 用口门诊病人管理口住院病人管理口杭谋首面管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理后勤管理财务管理口人事管理

13、口其他提交文件证件和上级主管部门意见中 请 执 业 登 记 提 交 的 文 件 证 件上 级 主 管 部 门 签 署 意 见（章）核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别：名 称：地 址：邮政编码：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：张牙椅数：张其他项目：核准药品种类：审批意见审查 人员 意见签字：年 月日主管领导意见（公章）签字：年 月日巾卫生 健康局意见（公章）负责人签字：年 月日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记 文件 证件 资料 归档 情况档案管理人员签字：年 月日疗构记告登况录 医机登公刊情记记录人签字：年 月日备注医疗机构执业登记提交下列材