医疗质量管理与持续改进实施方案

1、医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范 化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据三级中医院 评审标准及实施细则及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一i、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人 员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗 照顾的程度。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医 患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理1 .基础质量是由符合质量要求，满足医疗工

2、作需求的各要素构成，是医疗服务的基 础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2 .环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊 科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部 门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假 日、急危重、特检特治、急会诊）。3 .终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质 量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果 的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确 率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治 愈好转率、入

3、院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方 书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理 诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用 率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗 事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率 急诊留观时间等22项。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院一职能部门一科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主

4、要是基础质 量、环节质量进行自我监控。第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感 科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对 重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员 会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1 .医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。2 .相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3 .科室医疗质量与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与 安全管理的第一责

5、任人。科室质控小组职责中最主要的有：1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促 落实。6）运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：自查运行病历检查人员：科主任、质控医师。检查表：采用医务科下发的运行病历质量检查标准和终末病历质量检查标准，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。各科室将自查结果

6、填写完整。科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4 .科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的 要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5 .医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量 控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患 者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度， 为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管