脑瘫选择性脊神经后根部分切断术患者及术中护理

1、.脑瘫选择性脊神经后根部分切断术患者的护理配合陈瑞玲摘要目的:对选择性脊神经后根切断术SPR治疗痉挛性脑性瘫痪术中护理的重要性进行探讨并介绍护理方法及重点。方法:包括术前健康指导,心理干预,器械准备,术中的各项配合要点及并发症的防治,结果:55例患儿全部达到手术的设计要求,手术时间平均每台40min,痉挛解除,45%的患儿出现智力,语言,流涎等伴随症状好转,未出现严重并发症。结论:患儿入手术室至返回病床,手术室护士从准备所需器械、设备,并与手术医生协调一致的工作,直到手术结束是保证手术安全、圆满成功的关键。关键词痉挛性脑性瘫痪; 选择性脊神经后根切断术; 手术配合 Fasano 在 1978

2、年首先采用电刺激法行选择性脊神经后根切断术 SPR 治疗脑瘫痉挛 ,收到明显疗效 ,为 SPR 手术提供了新的经验。国内自1991 年报道采用 SPR 手术治疗脑瘫痉挛,收到明显疗效 。我院于1995年10 月在胸腰段、腰骶段采用 SPR 手术治疗肢体痉挛,疗效满意 ,报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组病例 55 例 ,其中男性 34 例 ,女性 21 例 ,年龄 314 岁 ,平均 8 岁 10 个月。55例均为痉挛脑瘫患者 ,肢体痉挛和肌张力增高均在3.5 级以上 （按照 Ashworth 5 级法） 。痉挛累及双下肢者48 例,累及四肢者 5 例 ,15 例患者来前曾做软组织

3、手术 ,术后症状再次出现。1.2 术式本组病例均采用L2 S长节段 ,保留小关节的限制性椎板切除术。1.3 护理配合1.3.1 术前常规准备SPR术在气管插管下进行 ,创伤性大 ,术后可能出现喉头水肿、尿潴留或尿失禁、发热、双下肢麻木等并发症,同时由于 SPR主要解除肢体的痉挛 ,不改善某一特定的功能。故在术前采取适当有效和易于接受的康复训练和健康指导 ,让家长及患儿对手术的目的与功能训练的重要性有较明确的认识 ,并以成功病例增强患儿及家长的信心。医护人员以患儿能懂的有趣的话与患儿亲切、温柔地交流。并告诉家长 ,好效果不仅来自手术的成功 ,更重要的是术前术后的功能训练。从而创造与保持患儿与家长

4、术前良好的心态。 禁食 6h,术前 30min 予以阿托品、氟哌啶肌内注射 ,使患 儿镇静 ,减少呼吸道分泌物 ,有利麻醉进行。1.3.2 器械的准备1.3.2.1 准备仪器及部件术日晨将BF-2000 型脉冲方波神经阈值测定仪 ,电刀、电凝 ,一次性使用粘贴式电极 ,中心吸引 ,中心供氧 ,多功能麻醉机准备好于手术间 ,保证性能完好。1.3.2.2 准备术中特殊用物 特殊器械及物品准备: 术前日将神经阈值测定仪的电极消毒好备用，常规脊柱外科器械包 ,神经根分离钩 35把 , 0 .3%肾上腺素盐水 100ml,冰生理盐水 010 ,5/0无损伤缝合线 ,脑棉 ,明胶海绵等。1.3.3 手术的

5、配合1.3.3.1 麻醉的配合SPR术式采用气管插管 +静吸复合麻醉。患儿入手术室取平卧位 ,建立快速、有效的静脉通道 ,连接好中心吸痰装置 , 协助麻醉师进行诱导、插管 ,成功后妥善固定。1.3.3.2 体位的准备患儿俯卧于骨科拱形架上 ,使脊柱腰段呈弧形后突 ,双脚踝下垫一厚海绵垫 ,使下肢处于最大限度的放松状态。因术中主要依据观察臀至足的肌肉收缩情况而决定手术切除亚束及比率 ,故下肢体位的摆放尤为重要; 同时还要注意勿使患儿面部及胸部受压时间过久 , 避免压疮的形成。1.3.3.3 术中器械护士配合要点（1）SPR术取腰骶部纵形切口：切开皮肤、皮下组织 ,棘突剥离器分离出椎板。（2）显露

6、硬脊膜 ：后颅窝撑开器或自动拉钩撑开肌肉暴露椎板 ,用尖嘴咬骨钳咬去相应节段的棘突、椎板 ,暴露硬脊膜 ,骨残端用骨蜡止血。（3）悬吊和打开硬脊膜:递 5/0无损伤缝合线于术者悬吊硬脊膜 , 以 11号尖刀片小心打开硬脊膜和软脊膜 ,显露马尾神经及 L2 S1两侧神经根。（4）冰生理盐水和脑棉的使用:显露马尾神经和各神经后根亚束后 ,要在电刺激间隙递以冰生理盐水 010 冲洗脊髓腔 , 这样不仅可补充脑脊液的丢失 ,减少术后头痛的发生几率;同时通过不断的冲洗 ,可减少血液流入蛛网膜下腔 ,能有效预防术后神经的粘连;另外 ,冰盐水的使用可普遍降低神经的敏感性 ,对神经纤维起到保护作用。术中若有小

7、的出血 ,可以使用脑棉止血。( 5)电刺激各脊神经后根的亚束:术者将神经后根根据自然分束分为 35束 ,以刺激电极钩分别钩住每一束 ,根据电刺激阈值大小 ,并结合术前检查患儿肌张力高低 ,确定切除各脊神经后根多少。一般各脊神经后根的切除比例为骶1 40% 70%,腰40%70%,腰440% 60%,腰320% 50%,腰220%40%。 (6) 严密缝合硬脊膜腔 ,减少脑脊液外漏 ,清点纱布、脑棉无误后 ,以 5/0无损伤缝合线严密缝合硬脊膜腔 ,尽量减少脑脊液的外漏 ,避免术后头痛的发生。(7)椎板的复位:将开门之椎板复位 ,用 7号丝线固定。术后卧床 4周 1.3.3.4术中巡回护士配合的

8、要点（1）静脉通路的建立:开放一条有效、快速的静脉通路 ,使用24GA静脉留置针进行上肢静脉穿刺。这样减少了病人由于反复穿刺的痛苦 ,保护了血管 ,有利于用药、紧急抢救 ,并减轻了护士的工作量 。（2）电刀极板的粘贴:术前正确的连接电凝、中心抽吸、中心供氧及阈值测定仪的电极 ,以便手术的顺利进行。本组患儿年龄均小 ,在贴放电极板时尤为注意 ,要将之横贴在大腿的后面 ,可充分接触皮肤 ,而防止烫伤，神经电刺激测量时 ,可揭掉。这样不影响观察下肢肌肉的收缩情况。 （3）术中体位的调整:在术者打开硬脊膜时 ,巡回护士要将手术床摇至头低脚高位 头低 15°,以减少脑脊液的丢失。( 4)与麻醉

9、师的紧密配合:术中严密观察生命体征及尿量的变化 ,准确计算出血量。在手术进行到分离神经后根亚束时 ,提醒麻醉师减浅麻醉 ,以便电刺激时能准确观察下肢肌肉的收缩情况。（5）准确无误观察电极探测结果:在配合术者做神经后根电极测试时 ,要掌握每一神经支配的区域。当术者以神经电极钩钩住某脊神切观察数值变化的同时注意聆听医师的指示。在做经的亚束时 , 护士要观察患儿脚趾徐动的情况同时 ,一只手给该神经亚束由弱到强的刺激 ,在密切观察数值变化的同时注意聆听医师的指示。在做此项工作时一定要态度严谨 ,反应敏捷,尽量缩小人为的误差。由于术者是根据护士的测量结果决定切除的亚束和比例 ,故测量结果的精确性尤为重要

10、。若切除过少不能有效解除痉挛;切除过多可造成软瘫。若测量误差较大 ,可直接造成手术失败。1.4 术毕送患儿回病房与病房的责任护士做好详细的床旁交接（ 包括患儿的HR、BP、R、术式、术中情况 ）。2 结 果本组病例 ,术后全部达到手术设计要求 ,下肢痉挛解除 ,45%患者智力、语言、流涎等伴随症状好转。随诊发现尖足行走、反射亢进、踝阵挛及病理反射基本纠正及消除。3 讨 论脑瘫患儿自理能力差或几乎无自理能力 ,家长身心负担重 ,心理较为复杂 ,对 SPR 术期望过高 ,而不重视术前的康复训练 ,通过对该组病例患儿及家长进行术前的健康教育及心理干预 ,使患儿消除了恐惧心理与医护人员关系融洽 ,积极

11、配合做好术前的准备工作。同时家长不同程度地了解了 SPR 的基本医学知识 ,配合护理和指导患儿进行康复训练的方法 ,提高了护理技能 ,达到促进患儿康复的目的。SPR术全程采用全麻插管静吸复合麻醉 ,因为儿童咽喉气管的生理特点 ,操作过程中动作过猛或改变体位过程中的不慎 ,都将引起导管对喉、声门、气管的损伤 ,甚至导致术后的喉头水肿。作者的经验是动作轻柔有效 ,俯卧位时头下放置合适的头圈 ,注意勿压迫眼球 ,绝不压迫导管而造成对气道的损伤及气道阻塞。SPR术为显微手术 ,对术野的清晰度要求高 ,针对每一个环节的护理措施是: （1）安置好充分暴露手术部位的俯卧位;（2） 台上备好各种止血物品:0.

12、3%肾上腺素盐水 100ml,肾上腺素盐水脑棉 24 块 ,明胶海绵数块 ,骨蜡一包 ,止血纱布 50块 ,冰盐水 500ml; （3 ）准备性能完好的电凝、牵开器、剥离器咬骨钳、显微器械等 ,根据手术的进程正确的递予术者; （4） 器械护士必须熟知手术有关的局部解剖及手术步骤 ,具有熟练的操作技能 ,这是十分重要的一点 ,这样能缩短手术时间 ,从而减少麻醉时间 ,减少术中出血 ,减少并发症;（5） 巡回护士密切监测 HR、BP、R的变化 ,特别是在进行电刺激时 ,由于术中对 L2S1 脊神经后根电刺激 ,可通过脊髓上行后束兴奋传导 ,反射性引起心脏交感神经兴奋 ,而引起 HR加快。本文 55 例患儿中有 3 例出现窦性心动过速 ,无其他心律失常的表现。因此 ,术前患者如患有器质性心脏病时应慎重处理。严密监测并密切注意 ECG变化 ,避免发生严重的循环障碍。参 考 文 献1 Fasano VA ,Broggi G,Barolat2Romanna G. Surgical treatment ofspasticity in cerebral palsyJ .Chilss Brain ,1978 ,4 29.2程钢,朱家恺,刘小林,等.选择性脊神经后根切断术早期并发症分析J. 中华显微外科杂志,1995,18(1) :16