诊断学 第5篇 第1章 正常心电图

1、正常正常心电图心电图南方医科大学南方医院心内科南方医科大学南方医院心内科黄兴福黄兴福 博士博士概概 述述 心电图（心电图（electrocardiogram,ECG)是是应用心电图机将心脏在激动过程中所发应用心电图机将心脏在激动过程中所发生的生物电变化记录下来的曲线图形。生的生物电变化记录下来的曲线图形。此项检查技术历史悠久、设备简单、检此项检查技术历史悠久、设备简单、检查方便、应用广泛、进展较快和具有潜查方便、应用广泛、进展较快和具有潜力巨大的发展前景。力巨大的发展前景。正常心电活动始于窦房结并从此发正常心电活动始于窦房结并从此发出循特殊传导系统的通道下传，先后激出循特殊传导系统的通道下传，

2、先后激动心房和心室，引起心脏收缩，执行泵动心房和心室，引起心脏收缩，执行泵血功能。血功能。这种先后有序的电激动的传播过程这种先后有序的电激动的传播过程中，产生中，产生P P波（心房除极）、波（心房除极）、QRSQRS波（心波（心室除极）及室除极）及T T波（心室复极）和波（心室复极）和P-RP-R间期，间期，Q-TQ-T间期等（图间期等（图5-1-65-1-6）。）。心房除极所产生，代表心房除极电位的改变，心房除极所产生，代表心房除极电位的改变，它是心动周期中的第一个波。它是心动周期中的第一个波。由由P P波和波和P-RP-R段组成，自心房开始除极至段组成，自心房开始除极至心室开始除极的时间。

3、心室开始除极的时间。心室除极所产生的综合波，代表心室除心室除极所产生的综合波，代表心室除极的全过程电位的改变，是心电图中幅度最大的波。极的全过程电位的改变，是心电图中幅度最大的波。自自QRSQRS波终末到波终末到T T波开始之间的间期，代表波开始之间的间期，代表心室缓慢复极的时间。心室缓慢复极的时间。心室快速复极所产生，代表心室快速复极时心室快速复极所产生，代表心室快速复极时的电位改变。的电位改变。代表心室开始除极和心室复极完毕的时代表心室开始除极和心室复极完毕的时间中的电活动。间中的电活动。描记心电图时，先将电极板安置于描记心电图时，先将电极板安置于人体两点，再用导联线将电极板连接人体两点，

4、再用导联线将电极板连接到心电图机的两端，便可描记出这两到心电图机的两端，便可描记出这两点间的电位差（电压）。点间的电位差（电压）。放置电极的部位和连接方法不同，放置电极的部位和连接方法不同，可构成不同的导联。可构成不同的导联。临床上常用的心电图导联有临床上常用的心电图导联有1212个，个，包括包括6 6个肢体导联（个肢体导联（、avRavR、avLavL、avFavF）和）和6 6个胸前导联（个胸前导联（V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6）。）。这些导联是国际上通用的这些导联是国际上通用的“标准导标准导联联”体系（体系（lead systemle

5、ad system）。）。1.肢体导联（肢体导联（limb leadslimb leads）：）：为双极肢为双极肢体导联，反应两个肢体之间电位差的变化体导联，反应两个肢体之间电位差的变化（电压）。（电压）。属单极导联，仅代表检测部位电位的变化。属单极导联，仅代表检测部位电位的变化。将电极板安放于三个肢体，可将电极板安放于三个肢体，可画出等边三角形的三个顶点，分别连接右画出等边三角形的三个顶点，分别连接右臂（臂（R R）、左臂（）、左臂（L L）、左腿（）、左腿（F F）。）。 这种连接构成所谓爱氏（这种连接构成所谓爱氏（EinthorinEinthorin）三角（图三角（图5-1-8A5-1-

6、8A、B B）。）。 为了说明这六个导联轴之间的方位关系，将为了说明这六个导联轴之间的方位关系，将、导联轴平行移动使之与导联轴平行移动使之与avRavR、avLavL、avFavF的导联轴一的导联轴一并通过坐标图的轴心并通过坐标图的轴心“0 0”点，构成所谓的点，构成所谓的“六轴系六轴系统统”。 以左侧为以左侧为0 0 ，顺钟向角度为正，逆钟，顺钟向角度为正，逆钟向的角度为负。向的角度为负。 每个导联轴从中心点被分为正负各半，每个导联轴从中心点被分为正负各半，这六个轴之间依次各相距这六个轴之间依次各相距3030 。 主要用于测定额面心电轴主要用于测定额面心电轴（图（图5-1-8c5-1-8c）

7、。属属单极导联，包括单极导联，包括V V1 1V V6 6导联。探查电极导联。探查电极（正极）安放于胸前固定的部位。另将肢（正极）安放于胸前固定的部位。另将肢导联的三个电极板各串联导联的三个电极板各串联5K5K 电阻，然后电阻，然后三者连接起来，构成三者连接起来，构成“无干电极无干电极”或或“中中心电端（心电端（central tenmlnalcentral tenmlnal）”。 如此可使该电位接近如此可使该电位接近“0 0”电位而较稳电位而较稳定，故设定为导联的负极（图定，故设定为导联的负极（图5-1-115-1-11）。）。临床心电图检查时，一般依次按临床心电图检查时，一般依次按、avR

8、avR、avLavL、avFavF和和V V1 1V V6 6顺序记顺序记录。录。通常这通常这1212个导联即可满足临床诊断个导联即可满足临床诊断的需要，仅在个别情况下，才需要另外的需要，仅在个别情况下，才需要另外加做其他导联，如加做其他导联，如V V7 7V V9 9、V V3R3RV V6R6R、等。、等。心电图通常描记在特殊的记录纸上，也心电图通常描记在特殊的记录纸上，也可以显示在心电示波器上（图可以显示在心电示波器上（图5-1-135-1-13）心电图记录纸是纵线和横线交织而成心电图记录纸是纵线和横线交织而成的各为的各为1mm1mm2 2的小方格。的小方格。用来测量各波段振幅的高低，用

9、来测量各波段振幅的高低，通常心电图标准电压调节为通常心电图标准电压调节为1mV=10mm1mV=10mm，故，故1 1小格（小格（1mm1mm）相当于相当于0.1mV0.1mV。用以计算各波及间期所占的时用以计算各波及间期所占的时间，通常心电图纸速为间，通常心电图纸速为25mm/s25mm/s，所以一个小格（，所以一个小格（1mm1mm）代表代表0.04s0.04s。测量一个测量一个R-RR-R（或（或P-PP-P）间期所占小格数）间期所占小格数0.04s0.04s，除以，除以6060即为每分钟心率。即为每分钟心率。如如R-RR-R间距为间距为0.8s0.8s，则心率，则心率=60/0.8=7

10、5=60/0.8=75次次/ /分。也可数小格数查表或用心率计算尺分。也可数小格数查表或用心率计算尺计算。计算。心率不齐（或房颤）时，取数个心率不齐（或房颤）时，取数个R-RR-R间间期计算平均值。期计算平均值。向上的波应以基线（参考水平）的向上的波应以基线（参考水平）的上缘垂直地量到波形的顶端；上缘垂直地量到波形的顶端；向下的波应以基线的下缘量到波的向下的波应以基线的下缘量到波的最低处。最低处。波幅大小以波幅大小以mVmV表示。表示。应选择波形清楚的导联进行测量，从波应选择波形清楚的导联进行测量，从波形的起点内缘量到波形终点的内缘。形的起点内缘量到波形终点的内缘。时间的长短以秒表示。时间的长

11、短以秒表示。P P波的测量点以波的测量点以P P波起始部之前为测量参波起始部之前为测量参考点；其余波段则以考点；其余波段则以QRSQRS波起始部作为测量波起始部作为测量点。点。1. 概念概念 平均心电轴是心室除极过程中全部平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。程这一总时间内的平均电势方向和强度。 心电图学中是指投影在前额面上的心电心电图学中是指投影在前额面上的心电轴。因此，可用任何两个肢体导联轴。因此，可用任何两个肢体导联QRS波波群电压（振幅）或面积计算心电轴。群电压（振幅）或面积计算心电轴。

12、 一般采用肢导一般采用肢导和和测量平均心电轴。测量平均心电轴。也可用同样方法测量也可用同样方法测量P波和波和T波电轴。波电轴。 有目测和计算法有目测和计算法根据根据、导联导联QRSQRS主波方向，估主波方向，估测心电轴的大致方位（正常或左、右偏移）。测心电轴的大致方位（正常或左、右偏移）。*若若、QRSQRS主波均向上为心电轴正常主波均向上为心电轴正常（0 0 9090 ）；）；*若若QRSQRS主波向下，则心电轴右偏；主波向下，则心电轴右偏；*若若QRSQRS主波向下，则心电轴左偏主波向下，则心电轴左偏（图（图5-1-145-1-14）。）。计算出、导联QRS波幅正向负向代数和后，作图或查表

13、求出其准确度数。 代表左右心房除极电位变化代表左右心房除极电位变化PP、avFavF、V V4 4V V6 6直立，直立，avRavR倒立，其余多变化。倒立，其余多变化。从从P P波起点到终点，正常波起点到终点，正常0.12s0.12s。肢体导联肢体导联0.25mV0.25mV，胸导胸导0.2mV0.2mV。 从从P P波起点至波起点至QRSQRS波起点，正常成波起点，正常成人为人为0.120.120.20s0.20s； 幼儿或心动过速者短，老年人心幼儿或心动过速者短，老年人心动过缓者稍长，但不超过动过缓者稍长，但不超过0.22s0.22s。正常成人为正常成人为0.060.060.10s0.1

14、0s，最宽不超过最宽不超过0.11s0.11s。因导联不同而异，因导联不同而异，分述如下：分述如下：R R波逐渐增高，波逐渐增高，S S波逐渐减低。波逐渐减低。QRSQRS主波向下，多呈主波向下，多呈rSrS型（右室图形）；型（右室图形）；V V5 5、V V6 6QRSQRS主波向上，多呈主波向上，多呈qR,qRqR,qRS S、R R型型等（左室图形）；等（左室图形）；V3V3、V4V4多呈多呈RSRS型，称左右室过度图形。型，称左右室过度图形。振幅振幅 同导联同导联R R波的波的1/41/4（Q1/4RQ1/4R），）， 时间时间0.04s0.04s，V V1 1不应有不应有Q Q波，可

15、呈波，可呈QSQS波。波。RVRV1 11.0mV1.0mV，V V1 1 R/S 1 R/S 1 R/S 1， RV RV5 5+SV+SV1 14.0mV4.0mV（女性（女性 3.5mV 3.5mV）。）。正常除正常除avRavR可呈可呈QSQS或或QrQr外，其余导联外，其余导联Q Q波电压（振幅）应波电压（振幅）应 1/4R 1/4R，时间，时间0.04s0.04s。RI 1.5mVRI 1.5mV，R avL 1.2mVR avL 1.2mV，R avF R avF 70 70次次/ /分时，分时，Q-TQ-T不应超过不应超过0.4s0.4s（或心率（或心率6060100100次次

16、/ /分时，分时，Q-TQ-T为为0.320.320.44s0.44s）。）。 为避免受心率的影响，常测量为避免受心率的影响，常测量Q-TcQ-Tc（校（校正的正的Q-TQ-T间期），正常间期），正常Q-TcQ-Tc应应0.44s0.44s。 计算公式：计算公式：Q-Tc=Q-T/R-RQ-Tc=Q-T/R-R。T T波后的小平波，是心室的后波后的小平波，是心室的后继电位。继电位。与与T T波一致，在胸导波一致，在胸导V V3 3比较清楚比较清楚 0.3mV 0.3mV，明显增高见于低血，明显增高见于低血钾钾 ：P、avL、V5增宽、增宽、切迹或双峰，峰间距切迹或双峰，峰间距0.04秒。秒。

17、：0.11秒。秒。 ：正常，：正常，0.25mV。 多见于风心病二尖瓣狭窄患者，称多见于风心病二尖瓣狭窄患者，称“二尖瓣型二尖瓣型”P波。波。高耸尖锐，高耸尖锐，、avF明显明显增高，增高，P、avF0.25mV。正常，正常，2.5mV， RV5+SV14.0mV ， 3.5mV(女性女性)。 RI1.5mV; RavL1.2mV; RavF2.0mV。 RI+S2.5mV，R+R4.0mV一般不超过一般不超过-30增宽，为增宽，为0.100.11秒。秒。STV5、V6下移下移0.05mV， TV5、V6低平、双向或倒置低平、双向或倒置。V1 1.0mV ， V1（V3R）1(2) RV1+S

18、V5 1.05mV(重症重症1.2mV)(3) 心电轴右偏心电轴右偏 90 （ 重症重症110）(4) avR R/S或或 R/q 1（或（或 R 0.5mV）(5) 少数病人少数病人V1呈呈QS型，型，qR（除外心肌梗塞）（除外心肌梗塞）(6) ST-T改变改变:V1、 V2 T波双向或倒置波双向或倒置;ST段下移。段下移。 当左右心室同时肥大时，两侧增大的电当左右心室同时肥大时，两侧增大的电压（电力）互相抵消，则心电图无特殊表现压（电力）互相抵消，则心电图无特殊表现 大致正常心电图大致正常心电图 单侧心室肥大；单侧心室肥大； 只有约只有约1/4的病例出现双侧心室肥大心的病例出现双侧心室肥大

19、心 电图改变。电图改变。 RV1、V2 1.0mV ， RV5 V、V62.5mV 如如 RV5、V6 2.5mV 但但 电轴右偏电轴右偏 90 （右室肥大表现）。（右室肥大表现）。 如如 RV5、V6 2.5mV ， 但但 SV5 加深，且加深，且RavR 0.5mV（右室肥大（右室肥大 表现）表现）平静心电图正常，平静心电图正常，心绞痛发作时心绞痛发作时ST段下降，段下降，T波低平、波低平、双向或倒置。双向或倒置。除除avR导联外，导联外，ST段呈缺段呈缺血型（水平型、下垂型）下移血型（水平型、下垂型）下移0.05mV（ST-T改变同典型心绞痛，程度轻）。改变同典型心绞痛，程度轻）。 T波

20、低平、双向或倒置。波低平、双向或倒置。阳性（平板运动试阳性（平板运动试验、二阶梯运动试验）验、二阶梯运动试验） 除冠状动脉供血以除冠状动脉供血以外，发生在心室肥厚及束支阻滞时的外，发生在心室肥厚及束支阻滞时的ST-T改变。改变。当冠状动脉发生闭塞后，心肌发当冠状动脉发生闭塞后，心肌发生缺血、损伤和坏死，心电图表现生缺血、损伤和坏死，心电图表现T波倒置，波倒置，ST段抬高和异常段抬高和异常Q波。波。 心内膜下心肌缺血，心内膜下心肌缺血，T波对称性增高、直立。波对称性增高、直立。 心外膜下心肌缺血，心外膜下心肌缺血，T波对称性倒置。波对称性倒置。 ST偏移偏移: 心内膜下心肌或对侧心肌损伤，心内膜

21、下心肌或对侧心肌损伤，ST压低。压低。 心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST抬高。抬高。 一般一般ST抬高不持久，要么恢复，要么转变为心肌梗塞。抬高不持久，要么恢复，要么转变为心肌梗塞。表现为异常表现为异常Q波或波或QS波。波。 Q波时间波时间 0.04S; 深度深度同导联同导联R的的1/4（Q 1/4R） 。对心梗诊断特异对心梗诊断特异性差，性差， 引起引起T波改变原因很多。波改变原因很多。，对心梗诊断特异性，对心梗诊断特异性强，也可见于变异性心绞痛。强，也可见于变异性心绞痛。 ，是诊断心，是诊断心 心肌梗塞的可靠依据。心肌梗塞的可靠依据。 如果缺血性如果缺血性T波，损伤性波，损伤性ST和坏死