成骨不全症外伤后骨折法医学鉴定1例

1、成骨不全症外伤后骨折法医学鉴定1例【关键词】成骨不全症；伤病关系【中图分类号】r919. 4【文献标识码】b【文章编号】10079297 (2005) 02006602外伤作用肢体致四肢长骨骨折在法医学鉴定中经常出现，但其合并成骨不全症的损伤，文献屮鲜冇 报道。外伤在此类骨折发生中起多大作用，这对确定 损伤程度及认定当事人责任有重要意义。笔者在检案中遇到1例，现报道如下。案例刘某，男，16岁，在校学生。某年11月11日在学 校课间与同学发生厮打，双胫腓骨发生骨折。伤后2 小时到当地医院就诊，查体：脊柱无畸形。双下肢体表 未见外伤征，双小腿屈曲畸形，上段压痛，有骨擦感， 不能活动，双足血运好，活

2、动好。摄x线片示双胫腓骨 骨折，伴陈旧性骨折畸形愈合。脊椎椎间隙等宽，生理 曲度存在。颅骨x线片(一)。法医学检验：刘某年幼体弱。新生儿时右小腿发 生骨折经外固定治愈。1岁多开始长牙13岁时在学 校上体育课时跌倒致左下肢小腿骨折。经内固定手术 治疗。无家族遗传病史。此次事件调查材料中刘某双 卜肢无明确外伤史记载。查体：发育尚正常，步态稍跛 行，身高155cm,巩膜正常，听力正常。双下肢体表无皮 损等，手术内固定后。阅x线片示：双侧胫腓骨中上段 骨折，骨折断端呈螺旋形，对位对线均可。骨质疏松性 改变，双侧骨皮质增厚，骨髓腔模糊，左胫骨中段陈旧 性骨折。双侧胫骨向前侧弯曲变形。脊柱、颅骨未见明 显

3、骨性改变。余（一）。依据法医检验结合案情，刘某双侧胫腓骨骨折， 合并成骨不全症所致多次骨折后畸形愈合的胫骨改 变。讨论（一）成骨不全症成骨不全症亦称脆骨症，为先天性遗传性疾病， 遗传方式常染色体显性遗传（占60%）,有时为常染色 体隐性遗传（15%20%）, 11亦有重症散发病例.无隐 性遗传家族史，可能属自发性基因突变的结果。它是 因为人许多部位的成骨细胞和纤维细胞不正常产生 细胞间质，即在软骨成骨过程中只能进行到软骨钙化 阶段而不能进行止常软骨成骨，结果引起骨脆性增 加、皮质变薄、斑状出血及巩膜蓝染等改变。首次骨折 发生于新生儿口常护理或开始学步时，同一患者骨折 可反复发生，随着年龄增大在

4、青春期过后骨折趋势逐 渐减少主耍临床表现为骨脆性增加。轻微的外力即可引起骨折，以四肢长骨和肋骨为好发部位，其中尤以下肢多见。严重的病人可无外伤史的自发性骨折。多次 骨折所造成的畸形减少了骨的长度，致肢体弯曲变短 和步态不稳。脊柱及外周骨骼骨质减少。提前出现骨 质疏松，故常有脊柱侧弯等。骨骼系统以外的症状表 现为蓝色巩膜（约占90%以上）、耳聋（常于1140岁 出现，约占25%以上）、韧带松弛（以腕及踝关节处多 见）、成齿不全等。x线表现主要为普遍性骨密度减低，长骨细长、弯曲，骨皮质变薄，干肪端膨大：多处陈旧性或新鲜骨 折.新ih骨痂形成畸形致骨干弯曲，有一些畸形是因 肌肉所致，如髏内翻、股骨及

5、胫骨呈弓形。据此，临床上确诊成骨不全症一般并不困难，有时要与佝偻病相鉴别。严重的佝偻病表现为骨師软骨 增宽，骨肪端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，可 法律与医学杂志2005年第12卷（笫2期）有骨干弯曲畸形或青枝骨折。此症在临床上还要与骨 肉瘤、软骨发育不全、先天性肌萎缩等相区别。依据sillence对成骨不全症所分的4型确认其病 情轻重程度为4度：2 i度（轻型）为常染色体显性遗 传，骨脆性增加，齿质发育明显不正常，巩膜正常：ii 度（中型）可能为常染色体隐性遗传，是进行性畸形， 儿童学走路时期最容易发生骨折，随着年龄增大，畸 形越来越明显，脊柱发生侧弯，但骨折愈合过程止常： iii度（重

6、型）最常见，为常染色体显性遗传，骨脆性增 加，发生多发性骨折，冇蓝巩膜和耳聋，x线检查有严 重的骨质疏松；lv度（极重型）常致死，为常染色体隐 性遗传，多为死产和分娩后不久即死亡。（二）损伤机制及伤病关系在外伤后骨折合并成骨不全症的案例中，一方面应考虑外伤与骨折冇无关系，尤其是在患成骨不全症 存有骨折的易发因素时，应说明外伤在其中是起直接 作用，还是诱发作用：另一方面要分析外伤和成骨不 全症共存的合力与引起的骨折之间存在何种因果关 系。此案例中，根据刘某病史、临床表现及x线片影像 征，诊断刘某患冇成1 2骨不全症（i - ii度），以双下肢的症状尤其明显，此次骨折损伤是在原有病症的基础上 进一

7、步表现。该症增加了刘某骨骼的易损性，x线片示 149 此次“外伤”后的骨折断端呈“螺旋形”，而非外界暴力 直接作用形成的“横断形”形态学改变。结合爭件中刘 某双下肢外伤史不明确及双小腿体表无外伤征，据此 分析该骨折是在成骨不全症基础上，因撕扯、推換等 轻微外力作用传导或自身负荷惯性增大致双小腿承 受力增加发生肢体扭曲造成的，也不排除属“自发性” 骨折的可能。因此外伤在芋件中符合诱因的条件。 另外，损伤和疾病均可为共同作用造成骨折的因 素时，两者在不分彼此、不是单立的情况下，需耍对此 损伤参与度作出判断。既有损伤，又有疾病，二者单独 存在都可能造成目前骨折的后果，二者互为条件，互 相影响，难分主次，此为临界型因果关系，31损伤参与 度为50%。此参照人体轻伤鉴定标准的规定应降低 一个级别进行损伤程度评定。即木例造成了相当于标准中规定的轻伤结果，双侧胫腓骨骨折的损伤程 度评定为轻微伤。参考文献【1】何隽祥，姜绪周，张顺智，等.遗传性成骨不全临床及x线诊断探 讨j中华放射学杂志，1998