工伤认定目录、申请表

1、工伤认定资料目录序号资料份数张数备注1工伤认定申请表2证人证言材料3证人身份证复印件4工伤员工身份证复印件5住院病历复印件6诊断证明7委托书8用人单位情况9劳动关系证明 编号：工伤认定申请表申 请 人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：申请日期： 年 月 日劳动和社会保障部制填表说明1、 用钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚。2、 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写

2、。6、 职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位好程度。职业病患者应写清在何单位从事有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相应的证明材料：（1） 因履行工作职责受到的暴力伤害的，提交公安机关或者人民法院的判决书或其他有效证明。（2） 由于机动车事故引发的伤亡事故提起工伤认定的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。（3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提

3、交人民法院宣告死亡的结论。（4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明（6） 属于因战、因公负伤致残的转业军人、复员军人、旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8、 受伤害职工或者亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9、 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、 劳动和社会保障行政部

4、门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作 时 间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 家庭详细地 址受伤害经过简述（可附页）受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日备注：证人证言材料1 证 人：手机号码：年 月 日证人证言材料2 证人：手机号码：年 月 日委 托 书西安市长安区人力资源和社会保障局：兹全权委托我公司 前来办理 工伤认定

5、申报及有关手续事宜。请接洽委托单位：年 月 日委 托 书西安市长安区人力资源和社会保障局：兹全权委托我公司 前来办理 工伤认定申报及有关手续事宜。请接洽受伤职工：年 月 日编号： 企业职工伤亡事故调查报告书事 故 名 称： 填 报 单 位： 审 核 人： 企业职工伤亡事故调查报告书一、 企业详细名称： 企 业 住 址： 通 讯 地 址： 法定代表人姓名： 职 务： 公司第一负责人： 职 务： 联系电话： 传 真： 二、 公司类型：国民经济行业： 隶 属 关 系： 直接主管部门： 三、 事故发生时间： 事故发生地点： 事故发生单位： 伤亡人员情况：伤 人受伤害人员情况：职工 ，性别 ，现年 岁受伤害人员工种类别： 附 表姓名性别年龄工种及职务本工种工龄伤害程度伤害部位用工形式安全教育情况备注四、 事故简要经过：五、 事故发生后采取的应急措施：1、2、 将职工 安全护送到 医