关节疾病诊断治疗及进展

1、人工关节置换和关节镜技术人工关节置换和关节镜技术中南大学湘雅二医院骨科中南大学湘雅二医院骨科王万春王万春中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 前言前言创伤，感染，遗传，现代文明病（如肥胖，癌症，创伤，感染，遗传，现代文明病（如肥胖，癌症，心脏病等）为人类四大疾患。它们都可以单独或心脏病等）为人类四大疾患。它们都可以单独或相互重叠侵犯关节，形成影响健康和劳动的骨关相互重叠侵犯关节，形成影响健康和劳动的骨关节疾病。关节疾病对人类危害和造成的损失严重。节疾病。关节疾病对人类危害和造成的损失严重。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 关节检查的步骤关节检查的步骤检查主要集中于引起患

2、者不适的关节部位，也必须检查主要集中于引起患者不适的关节部位，也必须包括该关节运动的肌肉和神经，同时应适当注意包括该关节运动的肌肉和神经，同时应适当注意检查其他关节，了解是否受到影响。检查其他关节，了解是否受到影响。v望诊望诊v触诊触诊v活动检查活动检查v特殊试验特殊试验vX线，线，CT及及MRI等影像检查等影像检查v关节穿刺及关节镜检关节穿刺及关节镜检中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 望诊望诊仔细观察需要检查的关节，仔细观察需要检查的关节，并注意：并注意：v 有无肿胀有无肿胀v 有无擦伤有无擦伤v 有无皮肤颜色改变及水肿有无皮肤颜色改变及水肿v 有无肌肉的萎缩有无肌肉的萎缩v

3、有无形态及姿势的改变，有无形态及姿势的改变，有无肢体短缩有无肢体短缩中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 触诊触诊需注意需注意v 关节的温度有无升高关节的温度有无升高v 有无触痛有无触痛中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 运动检查运动检查v 有无关节活动受限有无关节活动受限v 有无超出正常范围活动有无超出正常范围活动v 测量异常活动范围并对固测量异常活动范围并对固定畸形加以记录定畸形加以记录v 检查异常平面上的活动检查异常平面上的活动v 注意有无感觉减退和其他注意有无感觉减退和其他神经损害神经损害中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 肌力检查肌力检查 运动检查运

4、动检查中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 特殊试验特殊试验v麦氏征麦氏征中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 特殊试验特殊试验v感觉检查感觉检查中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 影像检查影像检查中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 关节穿刺及关节镜关节穿刺及关节镜中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 髋关节置换及新进展中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 髋关节置换术髋关节置换术 分类：分类：全髋置换术全髋置换术半髋置换术半髋置换术表面置换表面置换中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 骨水泥型骨水泥型( (非生物型非生

5、物型) )中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 假体的选择假体的选择骨水泥型全髋关节骨水泥型全髋关节非骨水泥型全髋关节非骨水泥型全髋关节混合型全髋关节混合型全髋关节中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 假体的选择假体的选择骨水泥型还是非骨水泥型？骨水泥型还是非骨水泥型？v 年龄年龄v 预期寿命预期寿命v 运动量运动量v 疾病性质及合并症疾病性质及合并症v 对关节置换的期望和要求对关节置换的期望和要求v 经济偿付能力经济偿付能力中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 假体的选择假体的选择v 年龄在年龄在65岁以上或预期寿

6、命在岁以上或预期寿命在15年左右患者，可采用骨年左右患者，可采用骨水泥型假体水泥型假体v 年龄小于年龄小于65或预期寿命在或预期寿命在25年以上患者，可考虑采用非年以上患者，可考虑采用非骨水泥型或混合型假体骨水泥型或混合型假体v 患者已有严重的骨质疏松，且术后活动需求量低时，宜采患者已有严重的骨质疏松，且术后活动需求量低时，宜采用骨水泥型假体用骨水泥型假体v 对有些骨质较好、预期寿命较长的老年患者也可考虑用非对有些骨质较好、预期寿命较长的老年患者也可考虑用非骨水泥型假体骨水泥型假体中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 人工髋关节置换适应症人工髋关节置换适应症v 骨性关节炎；骨性关节炎

7、；v 类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；v 创伤性关节炎；创伤性关节炎；v 股骨头无菌性坏死；股骨头无菌性坏死；v 强制性脊柱炎影响髋关节强制性脊柱炎影响髋关节v 某些髋关节骨折某些髋关节骨折；v 先天性髋关节发育不良或脱位先天性髋关节发育不良或脱位v 其它其它中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 术前准备术前准备v 术前将对患者作全面评估，术前将对患者作全面评估，v 包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、v 术前身体状况和心肺功能，术前身体状况和心肺功能，v 以判定他是否应该接受髋关节置换手术。以判定他是否应该接受髋关节置换手术。中南大学湘雅

8、二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 术前功能锻练术前功能锻练手术前，病人可以进行手术前，病人可以进行直腿抬高等训练，加强直腿抬高等训练，加强伸膝力量，为手术后恢伸膝力量，为手术后恢复打下基础。复打下基础。 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 出院计划出院计划对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到:v 病人出院后有生活自理能力病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走，无需他人扶拐能自己行走，无需他人帮助，能独立坐起。帮助，能独立坐起。v 没有任何术后早期并发症迹象。没有任何术后早期并发症迹象。v 病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，

9、并能较好病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好地实行。地实行。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 出院后的康复出院后的康复注意事项注意事项v 使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行走前可先使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行走前可先借助双拐行走借助双拐行走6周，再借助单拐行走周，再借助单拐行走6周周(使用单拐时嘱患使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位者拐杖应握于健侧位)，最后可完全弃拐。最好使用单手，最后可完全弃拐。最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。杖，可减少术侧关节的磨损。v 避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯

10、科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。体松动。 v 避免在不平滑不平整路面行走。避免在不平滑不平整路面行走。v 预防并及时控制感染。预防并及时控制感染。v 肥胖患者减肥。肥胖患者减肥。v 6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90度的动作。度的动作。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 平缓的锥度下沉后也能达到稳定平缓的锥度下沉后也能达到稳定中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 领领有领：防止假体下沉

11、有领：防止假体下沉有的还有防旋附件有的还有防旋附件无领：允许下沉无领：允许下沉应力均匀分布应力均匀分布锥形锥形高抛光高抛光中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 膝关节置换及新进展中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 适应症适应症与禁忌与禁忌症症v 膝关节置换手术膝关节置换手术适应症适应症v 膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎等；膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎等；v 部分创伤性关节炎；部分创伤性关节炎；v 胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；v 部分老年

12、人的髌骨关节炎；部分老年人的髌骨关节炎；v 其它。其它。人工全膝关节置换术禁忌人工全膝关节置换术禁忌症症v 膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节周围肌肉瘫痪；v 膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。v 其它。其它。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 人工膝关节构造人工膝关节构造人工膝关节构造人工膝关节构造v 股骨组件股骨组件v 垫片垫片v 胫骨组件胫骨组件中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 假体的分类假体的分类v 置换部位置换部位 单髁单髁(一侧关节面一侧关节面)双髁双髁(上、下关节面上、下关节面)全膝假体全膝假体(

13、上下关节面和髌骨上下关节面和髌骨)v 固定方式：固定方式： 骨水泥骨水泥多孔表面多孔表面压配合压配合v 制约程度：制约程度： 非制约非制约半制约半制约全制约全制约中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 根据病人情况确定使用何种人工假体根据病人情况确定使用何种人工假体单髁单髁表面表面可旋转可旋转铰链铰链稳定性稳定性活动度活动度中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 v 单髁磨损，另一髁和髌单髁磨损，另一髁和髌股关节基本完好者适宜股关节基本完好者适宜单髁置换。单髁置换。内髁磨损，外内髁磨损，外髁、髌股关节髁、髌股关节尚好尚好 单髁置换术单髁置换术中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院

14、 骨科骨科 v 关节间隙消失并伴有关节不稳关节间隙消失并伴有关节不稳定定非负重位非负重位负重位负重位膝关节置换术膝关节置换术中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 v 内翻超过内翻超过25 30,外翻超过外翻超过15 ，屈曲挛，屈曲挛缩超过缩超过 25 ,膝关节不膝关节不稳或大块骨缺损者适宜稳或大块骨缺损者适宜可旋转铰链膝置换。可旋转铰链膝置换。外翻外翻37 膝关节置换术膝关节置换术中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 膝关节术后康复原则膝关节术后康复原则精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗才能获得最精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗才能获得最理想的效果理想的效果v

15、 个性化原则个性化原则v 循序渐进原则循序渐进原则v 全身锻炼原则全身锻炼原则中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 人工全膝关节置换术后康复人工全膝关节置换术后康复v 避免摔倒避免摔倒v 避免剧烈跳跃，急转急停运动避免剧烈跳跃，急转急停运动v 避免过多的负重，并且避免在负重的情况下反复屈伸膝关避免过多的负重，并且避免在负重的情况下反复屈伸膝关节。节。v 避免进行剧烈的竞技体育运动。避免进行剧烈的竞技体育运动。v 保持体重，避免骨质疏松保持体重，避免骨质疏松v 术后六周后，注意预防和控制全身各部位炎症的发生，防术后六周后，注意预防和控制全身各部位炎症的发生，防止造成人工关节感染止造成人

16、工关节感染v 据病人的具体情况，个性化康复指导据病人的具体情况，个性化康复指导中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 人工全膝关节置换术后康复人工全膝关节置换术后康复v 人工全膝关节置换术（人工全膝关节置换术（TKR）的目的在于缓解膝关节疼）的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量。的生活质量。v TKR术后进行康复活动，可以最大限度地改善假体膝关术后进行康复活动，可以最大限度地改善假体膝关节功能。节功能。v TKR术后康复是否恰当，不仅对手术效果有很大影响，术后康复是否恰当，不仅对手术效果有很

17、大影响，而且直接影响患者膝关节功能恢复，因此需进行有计划的而且直接影响患者膝关节功能恢复，因此需进行有计划的康复锻炼。康复锻炼。 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 前交叉韧带损伤诊疗进展中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤1.对日常行走功能影响不大，对日常行走功能影响不大，对运动功能影响大，对运动功能影响大，2.重建有利于恢复运动能力重建有利于恢复运动能力和水平，防止关节过早病和水平，防止关节过早病损，损，3.前内侧束有利于维持膝关前内侧束有利于维持膝关节屈膝位的稳定性，节屈膝位的稳定性，4.后外侧束有利于维持膝

18、关后外侧束有利于维持膝关节伸膝位的稳定性。节伸膝位的稳定性。中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 v检查检查前抽屉试验（前抽屉试验（Lachman）阳性。）阳性。轴移试验阳性。轴移试验阳性。侧方应力试验可阴性。侧方应力试验可阴性。X线可阴性。线可阴性。关节镜检查：关节镜检查：MRI：前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 前交叉韧带断裂镜下重建术前交叉韧带断裂镜下重建术中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 前交叉韧带断裂镜下重建术前交叉韧带断裂镜下重建术中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 重建材料重建材料自体材料自体材料v 骨

19、髌腱骨骨髌腱骨(BPTB) v 四股腘绳肌肌腱（四股腘绳肌肌腱（HT）v 股四头肌腱髌骨股四头肌腱髌骨(QTPB) 异体材料异体材料v BTBv 跟腱跟腱v 胫前肌和胫后肌肌腱胫前肌和胫后肌肌腱v 半腱肌肌腱（半腱肌肌腱（HT）人工韧带人工韧带中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 重建材料重建材料骨骨-髌腱髌腱-骨，骨，ACL重建金标重建金标准准v 优点：移植物强度高，刚优点：移植物强度高，刚度大，移植物与骨隧道的度大，移植物与骨隧道的愈合方式为速度较快的骨愈合方式为速度较快的骨-骨愈合。骨愈合。v 缺点：易造成伸膝无力，缺点：易造成伸膝无力，诱发膝前痛，跪地痛，造诱发膝前痛，跪地痛

20、，造成供区病损，局部皮肤感成供区病损，局部皮肤感觉减退面积较大，无法进觉减退面积较大，无法进行行ACL的解剖重建的解剖重建进展进展v 采用界面螺钉固定，有隧采用界面螺钉固定，有隧道壁破裂及固定可靠性不道壁破裂及固定可靠性不确切等缺陷确切等缺陷改用悬吊式改用悬吊式固定，避免界面螺钉的缺固定，避免界面螺钉的缺点点中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 重建材料重建材料腘绳肌腱腘绳肌腱v 优点：移植物强度和刚度优点：移植物强度和刚度较大，横截面积较大，供较大，横截面积较大，供区病损小，对伸膝装置无区病损小，对伸膝装置无干扰干扰v 缺点：移植物和骨隧道愈缺点：移植物和骨隧道愈合时间长，会造成腘

21、绳肌合时间长，会造成腘绳肌无力，女性关节松弛率较无力，女性关节松弛率较高，股骨端隧道扩大发生高，股骨端隧道扩大发生率较高率较高v 进展进展v ST的单独使用的单独使用双股双股ST重建重建四股四股ST重建重建8股股HT双束重建双束重建中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 重建材料重建材料v 股四头肌肌腱，应用全层股四头肌肌腱，应用全层厚的中厚的中13股四头肌肌腱股四头肌肌腱修复修复ACL，可增加移植物，可增加移植物强度，临床应用较少，应强度，临床应用较少，应用于后交叉韧带重建较多用于后交叉韧带重建较多异体组织异体组织v 优点：缩短手术时间，可优点：缩短手术时间，可据需要选择相应大小的移

22、据需要选择相应大小的移植物，无供区病损植物，无供区病损v 缺点：传染疾病可能，免缺点：传染疾病可能，免疫反应，消毒及相关处理疫反应，消毒及相关处理过程中造成移植物组织及过程中造成移植物组织及物理特性改变，移植物塑物理特性改变，移植物塑性及愈合慢，费用增加性及愈合慢，费用增加中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 过顶法重建过顶法重建ACL过顶法重建过顶法重建ACL：移植物的：移植物的股骨端不是固定于股骨外股骨端不是固定于股骨外髁的隧道中，而是穿过髁髁的隧道中，而是穿过髁间凹，从髁间凹后开口的间凹，从髁间凹后开口的外侧（过顶点）绕过，固外侧（过顶点）绕过，固定于关节外的股骨上。定于关节外的股骨上。v 适用于骨骺线未闭的青少适用于骨骺线未闭的青少年患者年患者v 允许韧带重建翻修时将移允许韧带重建翻修时将移植物定位在合适的生物力植物定位在合适的生物力学位置上学位置上v 可使用任何移植物和固定可使用任何移植物和固定方法方法中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 前交叉韧带翻修术前交叉韧带翻修术v分期进行分期进行v一期修复一期修复中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 后交叉韧带损伤诊疗进展中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 骨科骨科 后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤v前方暴力：前方暴力：