脊髓损伤康复

1、 朱鹏飞天 硕士研究生硕士研究生 医学及商业的融合体医学及商业的融合体主要内容主要内容n概述概述n临床特点临床特点n康复评定康复评定n康复治疗康复治疗概述概述n脊髓的解剖结构脊髓的解剖结构椎管内椎管内上平枕骨大孔与延髓相连上平枕骨大孔与延髓相连成人平第成人平第1 1腰椎下缘下端腰椎下缘下端新生儿平第新生儿平第3 3腰椎腰椎表面沟、裂表面沟、裂膨大膨大( (二个二个) ) 颈膨大颈膨大C3-T2C3-T2腰骶膨大腰骶膨大T1-S3后正中沟后正中沟后外侧沟后外侧沟前外侧沟前外侧沟前正中裂前正中裂概述概述 脊髓的解剖结构脊髓的解剖结构脊髓节：每一对脊神经所附着的节段脊髓节：每一对脊神经所附着的节段

2、（31个）个）颈颈(C)节节 8个个胸胸(T)节节 12个个 腰腰(L)节节 5个个骶骶(S)节节 5个个尾尾(C0)节节 1个个脊髓节及其与椎骨的对应关系脊髓节及其与椎骨的对应关系概述概述脊髓圆锥：脊髓的末断变细脊髓的末断变细 马尾：位于椎管下段内位于椎管下段内,由腰、骶、尾部的脊神由腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成围绕终丝下行一段距离而形成 终丝 为无神经组织的细丝为无神经组织的细丝,在第一腰椎下在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面止于尾骨的背面终丝终丝概述概述脊髓节段脊髓节段 对应椎骨

3、对应椎骨颈髓上部（颈髓上部（C14） 同序数椎骨同序数椎骨 颈髓下部（颈髓下部（C58） 脊髓节段脊髓节段-1胸髓上部（胸髓上部（T14） 脊髓节段脊髓节段-1胸髓中部（胸髓中部（T58） 脊髓节段脊髓节段-2胸髓下部（胸髓下部（T912） 脊髓节段脊髓节段-3腰髓腰髓(L) 平对第平对第1012胸椎胸椎骶、尾髓骶、尾髓(S,Co) 平对第平对第1腰椎腰椎脊髓解剖脊髓解剖灰质连合灰质连合中央管中央管脊髓的内部结构脊髓的内部结构外侧部外侧部后角后角: 从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元含联络神经元中间带中间带 中间带外侧核中

4、间带外侧核交感神经中枢交感神经中枢 中间带内侧核中间带内侧核与内脏感觉有关与内脏感觉有关前角运动神经元前角运动神经元 位置位置内侧群：支配躯干肌内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌外侧群；支配四肢肌 功能功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） -运动神经元：支配梭内肌运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间前后角之间) )灰质灰质( (“H H”形灰质柱形灰质柱) ) 后角后角 侧角侧角( (仅见于仅见于T1-L3T1-L3节段节段) ) 前角前角 概述概述n脊髓损伤（spinal cord injury）l 常见病因：车祸、意外暴力损伤、高处跌落

5、等。l 男性多见，年龄1630岁之间。l 不同损伤类型：屈曲型损伤、过伸型损伤、压缩性损伤和旋转性损伤概述概述流行病学:损伤类型n外力作用部位外力作用部位p屈曲性损伤屈曲性损伤p过伸性损伤过伸性损伤p压缩性损伤压缩性损伤p旋转性损伤旋转性损伤n损伤程度损伤程度p完全性完全性p不完全性不完全性p马尾马尾n损伤部位（瘫痪类型）损伤部位（瘫痪类型）p四肢瘫（四肢瘫（quadriplegia, tetraplegia）n颈髓（颈髓（58%）p截瘫截瘫(paraplegia) 45%n胸髓（胸髓（35%）n腰髓或骶神经根（马尾）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）概述概述脊髓损伤：病理n原发性损伤原发性损伤p

6、脊髓休克脊髓休克p脊髓挫伤脊髓挫伤p脊髓断裂脊髓断裂n继发性损伤继发性损伤p脊髓水肿脊髓水肿p脊髓受压脊髓受压p椎管内出血椎管内出血脊髓损伤后功能障碍脊髓损伤后功能障碍临床特点临床特点脊髓休克(Spinal Shock)n功能性抑制功能性抑制n出现时间：损伤后即刻出现时间：损伤后即刻n表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫n持续时间：数小时数周持续时间：数小时数周n机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断n恢复体征：出现球海面体肌反射恢复体征：出现球海面体肌反射 （比肢体反射出现早）（比肢体反射出现早）临床特点临

7、床特点n脊髓挫伤脊髓挫伤p脊髓实质性损脊髓实质性损害害n挫伤挫伤n挫裂伤挫裂伤n碾挫伤碾挫伤n脊髓断裂脊髓断裂p中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质p神经组织缺血坏死神经组织缺血坏死n压力增高、血管破裂压力增高、血管破裂n儿茶酚胺类神经递质积贮儿茶酚胺类神经递质积贮p神经轴索失去传导功能神经轴索失去传导功能n受压、溶解、变形、脱髓鞘病变受压、溶解、变形、脱髓鞘病变p组织学检查组织学检查n伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润n72小时达高峰，持续小时达高峰，持续23周周临床特点临床特点感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢传出

8、神经传出神经效应器效应器功能障碍感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍反射功能障碍反射功能障碍大小便控制障碍大小便控制障碍性功能障碍性功能障碍其他其他呼吸、循环等呼吸、循环等临床特点临床特点因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：但共同点有：（一）感觉障碍：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运

9、动消失或障碍。（三）反射障碍：（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。临床特点临床特点不完全性损伤常见类型不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（central cord syndrome）:由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anterior cord syndro

10、me）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。临床特点临床特点（4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反

11、射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。康复评定康复评定n在评定中常用的概念在评定中常用的概念 1.四肢瘫四肢瘫 指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。 2.截瘫截瘫 指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。 康复评定康复

12、评定 3.四肢轻瘫和轻截瘫四肢轻瘫和轻截瘫 4.皮节和肌节皮节和肌节 皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。 肌节：指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。 解剖基础与脊髓节段相关的骨骼肌。 5.神经平面、感觉平面和运动平面神经平面、感觉平面和运动平面 神经平面:脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。 感觉和运动平面:具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。 康复评定康复评定:损伤水平损伤水平n损伤水平损伤水平p感觉感觉p运动运动p反射反射n2000年美国脊髓损伤学会（年美国

13、脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）n评定表评定表n分级及其标准分级及其标准康复评定：感觉关键点康复评定：感觉关键点C2枕外隆突C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的桡侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳头线）T5第5肋间（在T4与T6之间）T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间（T6与T8之间）T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T10-12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2大腿前中

14、部L3股骨内上髁L4内踝L5足背第3跖趾关节SI足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围康复评定：感觉关键点康复评定：感觉关键点康复评定：运动关键点康复评定：运动关键点需要检查的关键肌肉(双侧)n上肢上肢nC5 C5 屈肘肌屈肘肌( (肱二头肌、肱肌肱二头肌、肱肌) )nC6 C6 伸腕肌伸腕肌( (桡侧伸腕长和短肌桡侧伸腕长和短肌) )nC7 C7 伸肘肌伸肘肌( (肱三头肌肱三头肌) )nC8 C8 中指屈指肌中指屈指肌( (指深屈肌指深屈肌) )nT1 T1 小指外展肌小指外展肌( (小指外展肌小指外展肌) )康复评定：运动关键点康复评定：运动关键点n下肢下肢n L2 L2 屈髋

15、肌屈髋肌( (髂腰肌髂腰肌) ) L3 L3 伸膝肌伸膝肌( (股四头肌股四头肌) ) L4 L4 踝背伸肌踝背伸肌( (胫前肌胫前肌) ) L5 L5 长伸趾肌长伸趾肌( (踇长伸肌踇长伸肌) ) S1 S1 踝跖屈肌踝跖屈肌( (腓肠肌和比目鱼肌腓肠肌和比目鱼肌) ) n 肛门指检：括约肌收缩肛门指检：括约肌收缩n如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤运动损伤康复评定：康复评定：ASIA分级分级 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全完全性损伤性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无无任何感觉或运动功能任何感觉或运动功能B B 不完全损伤

16、不完全损伤 损伤平面以下包括骶段损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动有感觉但无运动功能功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常部分功能保留区部分功能保留区（损伤平面以下）（损伤平面以下）保留区小于保留区小于3个节段：完全性损伤个节段：完全性损伤保留区大于保留区大于3个节段：不完全性损伤个节段：不完全性损伤康复评定

17、：日常生活活动康复评定：日常生活活动（ADL）巴氏指数（巴氏指数（Barthel Index，BI)Barthel 指指数数评评分分表表 ADL 项项目目 自自理理 较较小小帮帮助助 较较大大帮帮助助 完完全全依依赖赖 进进食食 10 5 0 0 洗洗澡澡 5 0 修修饰饰（洗洗脸脸、梳梳头头、刷刷牙牙、刮刮脸脸） 5 0 穿穿衣衣（包包括括系系鞋鞋带带等等） 10 5 0 控控制制大大便便 10 5 （偶偶能能控控制制） 0 控控制制小小便便 10 5 0 用用厕厕所所（包包括括擦擦、穿穿衣衣、冲冲洗洗） 10 5 0 床床椅椅转转移移 15 10 5 0 平平地地走走 45 米米 15 1

18、0 5（用用轮轮椅椅） 0 上上下下楼楼梯梯 10 5 0 60分以上：分以上：良：良：ADL基基本自理本自理5941分：分：中：中：ADL部部分自理分自理40分以下：分以下：差：差：ADL明明显或完全依显或完全依赖他人照顾赖他人照顾康复评定：康复评定：脊髓损伤预后的评定脊髓损伤预后的评定 脊髓损伤水脊髓损伤水平平基本康复目标基本康复目标需用支具轮椅种类需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL 部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、移乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具

19、T5-T8同上，可应用支具治疗性步行同上T9-T12同上，长下肢支具治疗性步行轮椅，长下肢支具、双拐L1同上，家庭内支具功能性步行同上L2同上，社区内支具功能性步行同上L3同上，肘拐社区内支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可驾驶汽车，可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具康复评定康复评定n心理状况和综合功能评定1.心理评定（1）震惊阶段（2）否定阶段（3）抑郁或焦虑反应阶段（4）对抗独立阶段（5）适应阶段2.综合功能评定 包括截瘫患者的ADL和四肢瘫患者的四肢瘫功能指数（QIF）评定康复治疗康复治疗康复治疗原则n医、护、治疗师协作医、护、治疗师协作pTe

20、amp时间时间n病人、家属主动参与病人、家属主动参与p保持疗效保持疗效p治疗贯穿于生活中治疗贯穿于生活中p持之以恒持之以恒n早期介入早期介入pSCI后即刻后即刻p入院后开始入院后开始p手术后开始手术后开始n循序渐进循序渐进p体位体位p活动量活动量p治疗次数治疗次数康复治疗：康复治疗：康复时期及其目标n急性期急性期p时间：时间：SCI后即刻后即刻SCI后后6-8周周p目标目标n保持呼吸道清洁与畅通保持呼吸道清洁与畅通n保持良肢位保持良肢位n 预防压疮预防压疮n亚急性期亚急性期p时间：时间：SCI后后8-12p目标：同急性期目标：同急性期n恢复期恢复期p时间：时间：SCI后后12周以后周以后p目标

21、目标n改善平衡能力改善平衡能力n辅助步行训练辅助步行训练n学会操作轮椅学会操作轮椅n提高提高ADL能力能力n预防并发症预防并发症不 同 体 位 下 最 易 受 压 的 区 域 仰 卧 俯 卧 侧 卧 枕 部 肩 胛 部 脊 椎 双 耳 部 （ 头 旋 转 位 ） 双 肩 前 部 髂 嵴 双 耳 双 肩 胛 部 大 转 子 双 肘 部 骶 部 尾 骨 部 足 跟 部 男 性 生 殖 器 部 髌 骨 足 背 部 腓 骨 小 头 双 膝 内 侧 面 外 踝 内 踝 康复治疗康复治疗n恢复期治疗u健肢的主动关节活动或抗阻运动u肌力维持和增强训练u垫上训练u翻身训练u长坐位训练u垫上移动训练u四点跪位训

22、练u爬行训练康复治疗康复治疗n恢复期治疗u轮椅操纵应用训练u站立与步行训练u物理因子治疗u脊髓病灶区u直流电碘离子导入疗法u局部交变磁场疗法u全身疗法u温水浴u按摩u其他治疗 针灸 推拿 神经肌肉电刺激 中频电刺激康复治疗康复治疗n功能训练中的具体方法：运动疗法四肢瘫痪患者的翻身训练应用辅助具一侧上肢抓住转向侧床栏另一上肢向同侧摆动，头和躯干协同摆动，即可不用辅助具双上肢伸直，头和躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻身的方向用力摆动，即可康复治疗：床上转身康复治疗：床上转身利用固定扶手利用固定扶手借助于惯性摆动借助于惯性摆动康复治疗：康复治疗：床上坐起仰卧转成半坐位仰卧转成半坐位俯卧

23、转成半坐位俯卧转成半坐位 康复治疗：从卧位到直腿坐康复治疗康复治疗利用头上方悬吊带从平卧位坐起1.开始位2.一侧上肢穿过吊带3.上半身从床上抬起4.另一侧肘部撑在床上5.上肢穿入第二个吊带6.上半身抬起后，另一只 伸直手向后7.上肢穿入第三吊带 至承受手向前移康复治疗康复治疗手膝（四点）跪位手膝（四点）跪位在帮助下在帮助下坐位平衡练习坐位平衡练习利用体操球利用体操球康复治疗康复治疗n转移训练u不用辅具的转移（轮椅-床）A. 开始位B. 头向下，向床的反向摆动C. 一手撑床，一手撑轮椅（刹住）D. 抬起臀部向床移动u应用辅助具转移 滑板康复治疗康复治疗u抬起轮椅前轮，用后轮保持平衡训练A.指导患

24、者放在平衡位B.向前驱动时，轮椅向后倾C.向后拉轮椅时，轮椅回到直立位D.非接触性保护，让患者反复体会康复治疗康复治疗n步行训练步行训练n四点步态训练平衡站姿一侧拐杖向前通过提髋提起对侧腿向前摆动一条腿向前平衡站姿重复上述动作摆至步训练平衡站姿双拐前置通过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至双拐水平，重新建立平衡站姿拐杖迅速前置，以获取更大的稳定性n摆过步训练平衡站姿双拐前置通过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至超过双拐水平，足跟着地通过抬头、收缩肩胛骨和推动骨盆向前，重新取得平衡站姿康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗n使用双拐步行上下楼梯训练 上台阶训练脚尖位于台阶边

25、缘平衡站姿双拐置于台阶上通过伸肘、压低肩胛、依靠拐杖把双脚提上台阶通过向后摆头和收缩肩胛骨来推动骨盆向前康复治疗康复治疗n下台阶训练脚双拐置于平台边缘平衡站立摆过步通过向后摆头和收缩肩胛骨来推动骨盆向前康复治疗康复治疗n直立活动：站立斜床直立活动：站立斜床n作用作用p预防预防体位性低血压体位性低血压下肢关节挛缩下肢关节挛缩骨质疏松骨质疏松肺部、泌尿系感染肺部、泌尿系感染n改善改善p肺部通气肺部通气p膀胱、直肠功能膀胱、直肠功能n注意事项注意事项p角度角度p时间时间截瘫患者步行能力的预测：步行运动指数（ambulatory motor index ,AMI）n评定肌群评定肌群髋屈肌、髋外展肌、髋

26、伸肌、膝伸肌、膝屈肌髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群的肌力个肌群的肌力n评定标准评定标准p0-无；无；1-差；差；2-尚可；尚可；3-良；良；4-正常正常p每肌群最多得每肌群最多得4分，分，5个肌群最高个肌群最高20分分n结果判断结果判断p6分有可能步行分有可能步行p大于大于6分，小于分，小于8分时需用分时需用KAFO+双拐双拐 才能步行才能步行p达达12分有可能在社区内步行分有可能在社区内步行康复治疗n物理治疗：神经肌肉电刺激物理治疗：神经肌肉电刺激康复治疗：轮椅的使用康复治疗：轮椅的使用康复治疗：康复治疗：日常生活活动功能训练日常生活活动功能训练p进餐进餐p洗漱洗漱p穿衣穿

27、衣p入厕入厕康复治疗康复治疗 脊髓损常见并发症脊髓损常见并发症一、泌尿系感染及神经性膀胱的诊治二、排便障碍三、褥疮四、痉挛五、疼痛六、深静脉血栓形成七、 植物神经反射增强八、呼吸系统并发症九、心血管并发症十、骨骼系统并发症康复治疗康复治疗脊髓损伤常见并发症脊髓损伤常见并发症神经源性膀胱：神经源性膀胱：调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经 系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍1. 导尿 留置尿管持续导尿 间歇开放导尿留置导尿管的缺点 间歇导尿2. 诱发逼尿肌反射排尿法3. Crede方法： 将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后，再缓缓向下压挤中间，不要停顿或放松，对痉挛性膀胱或膀胱输尿管返流

28、者禁用4. 膀胱功能训练康复训练康复训练膀胱功能训练：间歇导尿n优点优点p泌尿道感染率较低泌尿道感染率较低p合并症少合并症少n注意注意p每每4 46 6小时导尿小时导尿1 1次，睡前导尿管留置开放次，睡前导尿管留置开放p每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量定残尿量p如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿停止导尿康复治疗康复治疗脊髓损常见并发症脊髓损常见并发症排便障碍排便障碍 排便训练常用的方法 1. 用手指刺激肛门 2. 用药物塞肛 3. 人工挖除 步骤 1. 每天或隔天进行一次 2. 放大便前30分钟喝一杯饮品，以刺激肠蠕动加上由右至左的腹部按摩 3. 尽可能用坐厕或大便椅康复治疗康复治疗脊髓损常见并发症脊髓损常见并发症褥疮褥疮分级 采用国际褥疮顾问小组法 级：皮肤红斑出现，有形成皮肤溃疡的预兆 级：部分皮肤缺失，侵及表皮或真皮，溃疡表浅，表面磨损，水泡、肿胀 级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织，但未超过深筋膜，临床上称深部溃疡 级：浅表组织脱落，组织坏死侵及肌层、骨骼、关节