教学查房宫颈实用教案

1、查房内容：查房内容： 宫颈病变的诊断宫颈病变的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗 病例病例(bngl)(bngl)： 妇妇B-B-加加2 2床床 妇妇B-4B-4床床第1页/共30页第一页，共31页。目的目的(md)(md)和要求和要求掌握宫颈病变早期诊断方法、掌握宫颈病变早期诊断方法、临床分期及治疗临床分期及治疗(zhlio)(zhlio)原原则则第2页/共30页第二页，共31页。刘果鱼病史刘果鱼病史(bn(bn sh) sh) 患者患者* * * *，女，女，5656岁，主因岁，主因“阴道不规则出血半年阴道不规则出血半年”入院入院(r yun)(r yun)。 现病史由同学汇

2、报：现病史由同学汇报： 第3页/共30页第三页，共31页。 患者半年前开始患者半年前开始(kish)(kish)出现阴道不规则出血，出现阴道不规则出血，1 1月前因于月前因于#医院行医院行TCTTCT：HISLHISL；建议活检；行阴道镜；建议活检；行阴道镜下宫颈活检病理提示：宫颈腺体及腺上皮中度非典型增生，可疑间质浸润，考虑高分化粘液腺癌，建议会下宫颈活检病理提示：宫颈腺体及腺上皮中度非典型增生，可疑间质浸润，考虑高分化粘液腺癌，建议会诊；于诊；于#医院会诊：宫颈浸润性腺癌（分化好的宫颈粘液腺癌）医院会诊：宫颈浸润性腺癌（分化好的宫颈粘液腺癌）第4页/共30页第四页，共31页。 妇科检查妇科

3、检查(jinch)(jinch)：宫颈菜花状病灶直径：宫颈菜花状病灶直径6cm6cm，四周穹窿变浅；宫体中位，常大，三合诊，四周穹窿变浅；宫体中位，常大，三合诊左侧主骶韧带增厚缩短变硬，未达盆壁；右侧主左侧主骶韧带增厚缩短变硬，未达盆壁；右侧主骶韧带略增厚。骶韧带略增厚。 患者可能的诊断是什么？患者可能的诊断是什么？第5页/共30页第五页，共31页。子宫颈细胞学检查(jinch)TBS分类(fn li)不满意(mny)涂片阴性阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期定期复查复查阴道镜检及组织活检阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，（或颈管诊刮，HPV检查）检查）二年内每二年内每36月

4、复查月复查阴性阳性重复检查重复检查第6页/共30页第六页，共31页。CIN,宫颈宫颈(n jn)不典型增生及脱落细胞不典型增生及脱落细胞形态形态第7页/共30页第七页，共31页。人乳头(rtu)瘤病毒感染（HPVI）HPVIHPVI可分可分“低危低危”和和 “ “高危高危”两组：两组：低危组主要低危组主要(zhyo)(zhyo)是是HPV-6HPV-6、HPV-11HPV-11型，与性病湿疣有关，型，与性病湿疣有关，较少恶变；较少恶变；高危组主要高危组主要(zhyo)(zhyo)是是HPV-16HPV-16、HPV-18HPV-18， 与与CIN CIN 关系密切。关系密切。第8页/共30页第

5、八页，共31页。人乳头人乳头(rtu)(rtu)瘤病毒瘤病毒( HPV)( HPV)生殖道生殖道HPVsHPVs在有性活动的人群在有性活动的人群(rnqn)(rnqn)中普遍存在，每一个妇女在一生中中普遍存在，每一个妇女在一生中都有可能暴露于都有可能暴露于HPVsHPVs的一种或多种亚型。的一种或多种亚型。 HPVHPV感染具有明显的年龄相关性。感染具有明显的年龄相关性。感染的高峰年龄为感染的高峰年龄为17331733岁岁第9页/共30页第九页，共31页。 HPV感染(gnrn)正常人正常人 4%3mm3mm至至5mm5mm，宽度宽度 7mm 7mm第14页/共30页第十四页，共31页。 B

6、B 临床可见临床可见(kjin)(kjin)癌灶局限于宫癌灶局限于宫颈，或显微颈，或显微 镜下可见镜下可见(kjin)(kjin)病变病变 A2 A2 B1 B1 临床可见临床可见(kjin)(kjin)癌灶最大癌灶最大直径直径4cm4cm B2 B2 临床可见临床可见(kjin)(kjin)癌灶最大直癌灶最大直径径4cm4cm 期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下及阴道，但未达阴道下 A A无宫旁浸润无宫旁浸润 B B 有宫旁浸润有宫旁浸润第15页/共30页第十五页，共31页。 期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道

7、下 ，导致肾盂积水或无功能肾，导致肾盂积水或无功能肾 A A 癌累及阴道下，但未达盆壁癌累及阴道下，但未达盆壁 B B 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾 A A癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘 膜或直肠黏膜膜或直肠黏膜 B B远处远处(yun ch)(yun ch)转移转移 还需做哪些辅助检查帮助诊断？还需做哪些辅助检查帮助诊断？第16页/共30页第十六页，共31页。 血常规血常规 尿常规尿常规 大便潜血大便潜血 排胸片以排除肺部转移排胸片以排除肺部转移 膀胱镜膀胱镜 直肠镜直肠镜 B B超超 CT MRI CT MRI 淋巴管造

8、影淋巴管造影 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 消化道造影消化道造影 鳞状细胞癌相关抗原（鳞状细胞癌相关抗原（SccScc）测定）测定(cdng)(cdng) 应与哪些疾病鉴别？应与哪些疾病鉴别？第17页/共30页第十七页，共31页。 应与哪些疾病应与哪些疾病(jbng)鉴别鉴别 宫颈糜烂或宫颈息肉宫颈糜烂或宫颈息肉(xru) (xru) 活检活检 子宫内膜癌子宫内膜癌 分段诊刮分段诊刮 宫颈结核宫颈结核 宫颈乳头状瘤宫颈乳头状瘤 活检活检 应采取什么治疗措施？应采取什么治疗措施？第18页/共30页第十八页，共31页。阴道(yndo)(yndo)镜检组织活检颈管诊刮宫颈(n jn)(n jn)病变细胞

9、学阴性(ynxng)(ynxng)CIN ICIN ICIN IICIN IICIN IIICIN III重度非典型增生原位癌锥切或全子宫切除LEEPLEEP物理治疗（冷冻、电凝、激光）定期复查诊断结果处理第19页/共30页第十九页，共31页。镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌IaIa期：期： Ia1 Ia1期多主张子宫全切术；期多主张子宫全切术； Ia2 Ia2期多主张改良根治性子宫期多主张改良根治性子宫全切术及盆腔淋巴结切除术全切术及盆腔淋巴结切除术浸润癌：浸润癌： 要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。 手术：手术：IbIIaIbI

10、Ia期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。 放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。 手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术后病理手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术后病理(bngl)(bngl)证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞时证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞时, ,用放疗作为补充治疗。放疗对鳞癌较敏感，腺癌稍差。用放疗作为补充治疗。放疗对鳞癌较敏感，腺癌稍差。第20页/共30页第二十页，共31页。 化疗化疗 主要用于中晚期或复发转移的宫颈癌患者主要用于中晚期或

11、复发转移的宫颈癌患者, ,近近年来化疗作为手术或放疗的辅助治疗年来化疗作为手术或放疗的辅助治疗, ,可通过可通过静脉或介入静脉或介入(jir)(jir)化疗化疗. .如局部肿瘤大可如局部肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术先化疗待肿瘤缩小后再手术. .如顺铂如顺铂, ,紫杉醇紫杉醇对放疗有增敏作用对放疗有增敏作用, ,方案有方案有PVB,BIPPVB,BIP等联合化等联合化疗方案疗方案. .第21页/共30页第二十一页，共31页。 全子宫(zgng)切除 高度鳞状上皮内病变，无浸润高度鳞状上皮内病变，无浸润(jnrn)(jnrn)癌；癌； 无生育要求；无生育要求； 合并其它需要手术治疗的妇科疾病；

12、合并其它需要手术治疗的妇科疾病； 宫颈管病变，锥切未净；宫颈管病变，锥切未净； 绝经后宫颈萎缩，无法锥切；绝经后宫颈萎缩，无法锥切； 随诊条件差等。随诊条件差等。第22页/共30页第二十二页，共31页。 该患治疗方案： 建议：1.同步放化疗治疗；2.先期化疗，病灶(bngzo)局限后行手术治疗 本病历的主要临床特点（诊断依据）是什么？ 第23页/共30页第二十三页，共31页。本病历的主要本病历的主要(zhyo)临床特点（诊断依据）临床特点（诊断依据）是：是：1 1 临床表现：阴道不规则出血临床表现：阴道不规则出血2 2 专科查体：宫颈菜花状病灶直径专科查体：宫颈菜花状病灶直径6cm6cm，四周

13、穹窿变浅；宫体中位，常大，三，四周穹窿变浅；宫体中位，常大，三合诊左侧合诊左侧(zu c)(zu c)主骶韧带增厚缩短变硬，未达盆壁；右侧主骶韧带略主骶韧带增厚缩短变硬，未达盆壁；右侧主骶韧带略增厚。增厚。3 TCT3 TCT：HSILHSIL4 4 阴道镜下宫颈活检病理回报宫颈粘液腺癌阴道镜下宫颈活检病理回报宫颈粘液腺癌第24页/共30页第二十四页，共31页。#病史病史(bn(bn sh) sh) 患者患者#，4545岁，主因岁，主因“发现宫颈发现宫颈( (nn jn jn) )病变病变1 1年年”入院。入院。 现病史：现病史：1 1年前当地宫颈年前当地宫颈( (nn jn jn) )活检提

14、示慢性宫颈活检提示慢性宫颈( (nn jn jn) )炎；炎；1 1月前月前TCTTCT：可见：可见DNADNA倍体细胞，倍体细胞，HPV18HPV18型阳性，阴道镜下宫颈型阳性，阴道镜下宫颈( (nn jnjn) )活检病理：宫颈活检病理：宫颈( (nn jn jn)CINIII)CINIII累及腺体，于我院会诊病理：累及腺体，于我院会诊病理：宫颈宫颈( (nn jn jn)CINIII)CINIII累腺累腺第25页/共30页第二十五页，共31页。 诊断：宫颈诊断：宫颈CINIIICINIII 诊断依据：诊断依据： TCTTCT：DNADNA倍体异常细胞倍体异常细胞 HPVHPV：1818型

15、阳性型阳性 宫颈活检宫颈活检(hu jin)(hu jin)病理：病理： CINIII CINIII 无典型临床症状无典型临床症状第26页/共30页第二十六页，共31页。 该患治疗方案： 建议宫颈(n jn)锥切术，据术后病理决定进一步治疗方案 第27页/共30页第二十七页，共31页。思考题思考题1 1、宫颈病变筛查方法？、宫颈病变筛查方法？2 2、宫颈癌临床分期？、宫颈癌临床分期？2 2、宫颈癌确诊、宫颈癌确诊(quzhn)(quzhn)最可靠的依据？最可靠的依据？3 3、早期宫颈癌如何治疗？、早期宫颈癌如何治疗？第28页/共30页第二十八页，共31页。谢谢(xi xie)第29页/共30页第二十九页，共31页。谢谢您的观看(gunkn)！第30页/共30页第三十页，共31页