感染性疾病科医院感染管理质量评价标准

1、贵定县中医院感染科医院感染管理质量检查表月 日实得分:检查项目检查内容分值检查方法评分细则评分记录得分组织管理 （20 分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施。2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作的登记或记录。3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。51051 .现场查看资料2 .现场考核两名医 务人员。各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展 的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分

2、，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。环境管理 卫生学 监测（20 分）1、感染性疾病科各区设置符合感染性疾病相应 病种的诊疗规范要求。病室、治疗室、处置室、 抢救室等布局合理。呼吸道（发热）和肠道疾病 设置各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、 专用卫生间。清洁区、污染区划分明确，标志清 楚。2、根据科室现有环境条件接收病人，不同种类 传染病患者应分室安置，疑似患者应单独安置， 同种疾病患者可安置于一室。3、相关区域室内空气定时消毒并记录。4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度 监测每日一次，记录监测结果并保存。5、手

3、卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水， 清洁剂，干手用品，手消毒剂。6、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒； 拖把分区使用，清洁消毒挂晾，并有明确标志。 7、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒； 病人离院或死亡后床单位进行终末消毒。33423321 .现场查看环境布 局和手卫生设施2 .测试使用中消毒 剂浓度3 .查看管理记录清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时消毒扣 2分，记录不完善扣 1分； 使用中消毒剂有效浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣 1分；手卫生设备不完善每项扣1

4、分；病人出院或死亡后床单位未进行终末消毒扣2分，记录不完善扣 2分。标准预防 （10 分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的 暴露选用防护用品（护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、安全注射。2、严格手卫生。3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。22331 .观察医护人员标 准预防措施执行情 况，查看职业暴露登 记本2 .查看两名医务人 员手卫生3 .现场考核两名医 生。工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每 一处扣1分。

5、医院感染 病例监测 （20 分）1、发现医院感染病例及时填表报告院感科（24小时内），分析原因并登记在医院感染病例登 记本上。发生医院感染后及时采取措施。2、科室医生熟悉医院感染诊断的相关标准。3、完善感染病例的诊断学检查（其中病原学检 查，有样必采）。原则上依据药敏试验报告选用 抗菌药物。10551 .抽查在架病历2 .查看医院感染病 例登记本、医院感 染病人感染原因分 析记录3 .现场考核两名医 生。发现医院感染病例漏报一例不得分，缓报一例扣2分（节假日可延长）。未及时采取措施扣2分；未完善一例感染病例的诊断学检查扣2分；提问两名医生，不知晓相关知识不得分，回答不准确 年-处扣1分。消毒隔

6、离 与多重耐 药菌控制 （20 分）1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2、感染病人与非感染病人分室安置或床旁隔离措施；目标感染或定植菌（ MRSA VRE产ESBLs 菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞 菌等）病人单独安置或床旁隔离，采取相应隔离 措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病 人。3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播 途径采取相应的隔离措施。4、各种医用物品存放、使用过程合理；无过期 物品、标识清楚。55551 .现场查看2 .查看医务人员无 菌操作、消毒隔离制 度执行情况3 .查看多重耐药或 泛耐药细菌定植、感 染病人的隔离控制 记录。4、现场考核两名医

7、务人员查看医务人员无菌操作过程，每项不合格扣1分；科室有需隔离患者未落实不得分，落实不完善每 缺一项扣1分；未开具隔离医嘱扣 1分；各种物 品存放不合理一项扣 1分；有过期物品扣1分， 启封后的无菌稀释液超过保存期仍在使用扣2分；尢菌十罐未按规定使用扣2分；使用中碘酒、酒精等消毒液未按规定使用扣2分；一次性使用的医疗器械未按规定使用扣2分；接触病人皮肤粘膜的诊疗用品未按规定使用扣2分，湿化瓶、呼吸机管道及相关配件、雾化器等医疗用品未按 规定使用扣2分。提问两名医务人员，不知晓相 关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。医疗废物 管理（10 分）1、医疗废物包装物与容器符合规定要求。2、医疗废物按规定分类放置，密闭暂存、运送， 封口符合要求。223现场查看医疗废物包装物与容器不符合规定要求扣2分；医疗废物未按规定分类放置扣1分，密闭暂存、运送，封口不符合要求扣1分。医疗废物外包装3、医疗废物外包装张贴标签，标签项目填写完 整。4、医疗废物交接登记内容完善、资