临时、民政救助申请书

1、大病救助申请书尊敬的XXX民政局:本人XXX男，汉族，现年43岁。家庭成员5人，家住贵州省罗甸县边阳镇 下坝村三组28号，家庭成员信息如下:1939年5月27日生，务农，XXXXXX19390527XXXX5亲本人配偶张XX于2019年3月14日在XXXXXXI院检查出患有急性单核细胞 白血病中危组。先后5次住院治疗，医疗费用如下:第一次住院:2019-03-14至2019-04-08，住院总费用57004.35元，合医报销后 实际自付费用22352.87元。第二次住院:2019-04-18至2019-05-20，住院总费用63337.11元，合医报销后 实际自付费用15092.36元。第三次

2、住院:2019-05-27至2019-6-18，住院总费用55286.91元，合医报销后 实际自付费用8928.78元。第四次住院:2019-07-09至2019-07-29，住院总费用34057.62元，合医报销后 实际自付费用6849.87元。第五次住院:2019-08-15至2019-09-29，住院总费用179934.28元，合医报销 后实际自付费用57722.35元。其中前四次住院自付费用部分已申请医疗救助22831元，第五次自付费用部 分已申请医疗救助7735元。综合性下来实际自付费用80380元，还有其他来往 交通费等陪医费用无法计算。因家庭收入单一， 家庭年收入约15000元。

3、本次医疗中的大部分费用都是从 亲戚处借来的， 现已欠下重重债务。 同时配偶失去劳动力， 母亲年纪大了也没有 收入，本人因照顾病人而收入锐减。 妻子后续的复查监视等费用无从着落， 家庭 生活困难。因此，本人现向罗甸县人民政府民政局申请大病救助， 望准允！本人及家人 深情感谢贵单位的帮助!马XX男，汉族,1976年9月5日生，务农，XXXXXX19760905XXXO户主张XX,女，汉族,1976年8月22日生，务农，XXXXXX19760822XXX）配偶李XX,男，汉族,1999年12月6日生，务农，XXXXXX19991206XXXXx子李XX,女，汉族,2013年7月5日生，学生，XXXX

4、XX20130705XXXQ长女张XX,女，汉族,申请人：年月日临时救助申请书汉族，现年43岁。家庭成员5人，家住贵州省罗甸县边阳镇 家庭成员信息如下：1976年9月5日生，务农，XXXXXX19760905XXXQ户主1976年8月22日生，务农，XXXXXX19760822XX,）配偶1999年12月6日生，务农，XXXXXX19991206XXXO长子2013年7月5日生，学生，XXXXXX20130705XXX0长女1939年5月27日生，务农，XXXXXX19390527XXXO母亲 本人配偶张XX于2019年3月14日在XXXXS院检查出患有急性单核细胞白血病 中危组。 先后5次住院治疗， 合医报销后自付费用80380元，另外有输血等不在 合医报销范围内的费用53722元。至此敬礼！XXXX民政局慈善办本人XXX男,下坝村三组28号，马XX男，汉族，张XX,女，汉族，李XX,男，汉族，李XX,女，汉族，张XX,女，汉族，因家庭收入单一， 家庭年收入约15000元。本次医疗中的大部分费用都是从 亲戚处借来的， 现已欠下重重债务。 同时配偶失去劳动力， 母亲年纪大了也没有 收入，本人因照顾病人而收入锐减。 妻子后续的复查监视