上消化道出血2013-12 讲课用

1、 第一个狭窄部：位于食管与咽 交 接处，距中切牙5cm 食管的狭窄部食管的狭窄部 第二个狭窄部：位于与左支气 管交叉处，距中切牙25cm 第三个狭窄部：为膈食管裂孔 处，距中切牙40cm 食管吞钡检查主动脉弓压迹左主支气管压迹心脏压迹食道X线解剖正常食管压迹食管CT检查角切迹 粘膜皱襞 幽门管 贲门 贲门切迹 窦 体 底胃大弯 胃小弯 正常胃粘膜正常胃粘膜十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲食管静脉曲张食管静脉曲张（典型期）（典型期）食管中下段粘膜皱襞食管中下段粘膜皱襞(黑色部分黑色部分)明显增宽、明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张食管静脉曲

2、张（典型期）（典型期）食管中下段粘膜明显增食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状充宽、迂曲，呈蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲食管静脉曲张（重度）张（重度）食管上中下段粘膜明显食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状呈锯齿状食管癌 钡剂造影，显示食管一侧僵硬，形态固定，并见扁平的充盈缺损（）食管癌早期显示小龛影()胃溃疡胃溃疡龛影龛影充盈缺损诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗? ?出了多少血出了多少血? ?出血停止了吗出血停止了吗? ?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?

3、诊断的确立诊断的确立休克指数与失血量评估休克指数与失血量评估 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 急性上消化道出血急性上消化道出血 快速评估出血量、速度快速评估出血量、速度 血流动力学状态监测血流动力学状态监测 快速补液快速补液 自限性出血（自限性出血（80%） 继续出血（继续出血（10%20%） “经验性药物治疗经验性药物治疗” 复发性出血复发性出血 急诊内镜急诊内镜 （10%20%） 择期内镜择期内镜 未明确出血部位未明确出血部位 明确出血部位明确出血部位 （2448h内）内） 进一步评估进一步评估 确定治疗确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影（肠镜、放射性核扫描

4、、血管造影 剖腹探查手术）剖腹探查手术） 确定治疗确定治疗 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥, ,血压下降血压下降15-20mmHg, 15-20mmHg, 心率上升心率上升1010次次/ /分；分；收缩压收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)25%)HbHb70g/L70g/L或或HctHct25%25%紧急输血指征紧急输血指征:气囊压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)(5070mmHg)优点优点: :止血确实止血确实缺点缺点: :痛苦痛苦并发症多并发症多( (吸入性吸入性肺炎肺炎, ,窒息窒息, ,食管粘食管粘膜坏死膜坏死, ,心律失常等心律失常等) )早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+ +皮圈套扎皮圈套扎优点优点: 止血确实止血确实 可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血