不同大剂量甲氨蝶呤对儿童急性淋巴细胞白血病微小残留病变的影响

1、不同大剂量甲氨蝶呤对儿童急性淋巴细胞白血病微小残留病变的影响儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblasticleukemia ， ALL）是儿童期最常见的恶性血液病，不同危险度分组治疗策略是儿童白血病治疗成功的关键。目前，5 年无事件生存率（event free survival， EFS）已达 80%以上1 。大剂量甲氨蝶呤（high-dosemethotrexate，HD-MTX）联合亚叶酸钙（calcium folinat，CF）解救是目前预防儿童 ALL 髓外白血病和全身巩固治疗的主要手段。 MTX通过抑制二氢叶酸还原酶，从而阻止胸苷酸和嘌呤的合成，被广泛用于癌症（特别是

2、对于 ALL、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤）和类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗，已经使患者的长期生存率得到显著改善。然而，到目前为止，MTX的相关毒性仍然是一个重要的问题，包括肾毒性、肝毒性、骨髓抑制、神经毒性等，在患者消除延迟中MTX的毒性更严重。为了预防 HD-MTX化疗的严重不良事件，许多 HD-MTX输注的药代动力学模型已经在开展中，然而这些模型比较复杂，在临床实践中并不是有很大帮助。一方面，除 MTX本身，患者的药物基因组学、器官功能以及一起使用的其他抗癌药物可能会影响MTX的正常消除；另一方面，这些模型对于那些 MTX消除延迟的患者不能够及时出结果。

3、因此，在巩固期应用 HD-MTX时，应对 MTX血药浓度进行监测，预防其严重的毒性作用，必要时可指导抢救，根据MTX血药浓度检测结果来调整CF解救的剂量和次数已成为临床共识。本研究对我院的 44 h MTX血药浓度、 化疗前后微小残留病变 （ minimal residual disease ， MRD）值进行统计分析，旨在为今后的临床治疗提供依据 。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院 2014 年 1 月 2016 年 5 月接受 HD-MTX治疗的110 例巩固期ALL 住院患儿作为研究对象，其中男92 例，女18 例；年龄1 15岁。依据小儿急性白血病诊断建议2 ，每例患儿均用MIC

4、 诊断分型，其中B 系93 例，T系17 例。根据不同HD-MTX将入选患儿分为A 组（ 283例次）和B 组（ 176例次），即 CCLG-ALL-2008方案与 CCCG-ALL-2015方案，两组共接受 HD-MTX治疗 459 例次。1.2 治疗方法A 组采用 HD-MTX 2.5 g/m2 治疗， B 组采用 HD-MTX 3.0 g/m2 治疗。治疗依据 CCLG-ALL-2008（ 2014.1 2015.2 ）、 CCCG-ALL-2015（ 2015.2 2016.5 ）。给药时， 以 1/10 MTX总量0.5 h内滴注；d1余量23.5 h内均匀滴注（其中CCLG-ALL

5、-2008 方案中，低中危组MTX量为2.5 g/m2，而CCCG-ALL-2015方案为3.0 g/m2），突击量MTX滴入后0.5 2 h，行三联鞘注1 次。开始滴入MTX36 h 后用 CF解救（一般剂量 15 mg/m2），每 6 小时 1 次首剂静脉注射，如监测中发生排泄延迟， 则追加CF解救剂量和次数，并继续监测MTX血药浓度；注意d1开始时5%碳酸氢钠5 ml/kg连用3 d ，维持尿 pH 在 7 8 之间。化疗前常规检查血常规、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（ Cr），保证所有病例进入化疗前肝肾功能、心电图均正常。1.3 标本采集及测定

6、在给予 HD-MTX治疗后 44 h ，采集静脉血2 ml ，采用超高效液相色谱（ultra high performance liquidchromatography ，UPLC）测定 MTX血药浓度； HD-MTX化疗前（即诱导治疗末期获完全缓解时）及化疗后（即巩固治疗疗程结束后）采集骨髓血1.5 ml ，采用流式细胞术（flowcytometry ， FCM）检测 MRD值。1.4 临床疗效判断标准MRD监测：诱导治疗末期获完全缓解时 MRD0.01%为 MRD 阳性则相当于诱导失败） 。1.5 统计学处理采用 SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用 t 检验或 t

7、检验，计数资料采用 2检验，以 P 2.2 化疗前后 MRD检测结果的比较本研究巩固治疗前后共有110 例进行了 MRD检测，化疗前阳性率为11.80%，阴性率为88.20%；化疗后转为阳性率为 2.70%，阴性率为 97.30%（其中只有 1 例由阴转阳） 。由于数据为相对数的配对计数资料，故采用配对 2检验。化疗前后的 MRD变化比较，差异有统计学意义（ P=0.009 ）（表2）。3 讨论目前，HD-MTX已成为 ALL 巩固治疗阶段不可缺少的有效治疗措施，但随着MTX剂量的加大，不良反应也随之加重，因此， MTX血药浓度监测指导下的个体化治疗是提高 ALL 疗效、降低药物治疗风险、保障

8、治疗安全的关键 3-5 。本研究中， B-ALL 占 84.55%， T-ALL 占 11.82%，与相关文献 6 报道基本一致。患儿在 HD-MTX治疗前，应详细向患儿家长介绍药物治疗的步骤及注意事项，说明治疗过程中监测MTX血药浓度的意义，使家长能够与医生、药师配合，进而提高患儿的依从性，满足药物个体化治疗的需求，以提高药物治疗安全，降低治疗风险。此外，临床医师需重视代谢酶的差异对用药产生的影响，因为人类基因上的单核苷酸多态性是造成不同人群在相同环境中对疾病的易感性、药物的敏感性以及毒副作用不同的原因7-12 ，并且因个体、 种族、性别、地域分布等原因，单核苷酸多态性的分布也存在差异13

9、，因此，除进行治疗药物监测外，还需通过基因型分型来评估患儿对 MTX的敏感性和安全性。本研究通过对2.5 g/m2组与 3.0 g/m2 组的 44 h MTX值结果分析，初步得出随着 HD-MTX剂量的增多，其44 h MTX 血药浓度平均值也在增大，分别为（ 0.23 ±0.25 ）、（0.30 ±0.36 ） mol/L ，因此建议新的方案 CCCG-ALL-2015中低中组需增加CF的解救剂量，以避免或减少MTX的毒副作用。本研究对所以患儿化疗前后的MRD值进行了测定，以评估巩固治疗期HD-MTX的临床疗效（患儿的骨髓缓解情况），因为近年来大量的相关研究提出，ALL 复发的主要原因之一是白血病诱导化疗完全缓解后，在体内残留微量白血病细胞，即 MRD14，MRD的检测具有判断预后及预示复发的作用，而 FCM检测 MRD具有快速、简便、敏感、特异的特点15 ，本研究采用了FCM检测。通过HD-MTX