第六章心肝病证PPT课件

1、第六章第六章 心肝病证心肝病证 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 概概 述述 一、定义：一、定义： 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病炎性病变为主的疾病 以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征特征 二、讨论范围二、讨论范围 病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载，但有与本病相似病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载，但有与本病相似症状的描述。根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、症状的描述。根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴心

2、悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴概概 述述 三、发病情况三、发病情况 年龄：本病发病年龄以年龄：本病发病年龄以3 31010岁小儿为多岁小儿为多 特点：临床表现轻重不一，轻者可无明显的自觉症状，特点：临床表现轻重不一，轻者可无明显的自觉症状，只出现心电图改变重者心律失常、心脏扩大，少数发生只出现心电图改变重者心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死 预后：本病如能及早诊断和治疗，预后大多良好，部分预后：本病如能及早诊断和治疗，预后大多良好，部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈而致顽患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈而致顽固性心

3、律失常固性心律失常 发病趋势：近年来，发病率有增加发病趋势：近年来，发病率有增加概概 述述 病名病名 传统传统风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死 国际国际病毒性心肌炎病毒性心肌炎 主症主症神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗 重症重症心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死性心力衰竭，甚至猝死 病因病机病因病机 病因病因 主因主因感受风温湿热邪毒感受风温湿热邪毒 内因内因正气亏虚正气亏虚 病位病位 主要在主要在心经心经 基本病机基本病机疾病耗气伤阴疾病耗气伤阴

4、主要病理产物主要病理产物瘀血、痰浊为瘀血、痰浊为 主要病理变化主要病理变化气阴耗伤，血脉受阻气阴耗伤，血脉受阻 病因病机病因病机 本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，疾病耗气伤阴为主要病理变化，病变过程中的病理产物，疾病耗气伤阴为主要病理变化，病程中或邪实正虚、或以虚为主，或虚中夹实，病机演病程中或邪实正虚、或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生诊断要点诊断要点 （一）临床诊断依据（一）临床诊断依据 1 1心功能不全、心源性休

5、克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征 2 2心脏扩大（心脏扩大（X X线、超声心动图检查具有表现之一）线、超声心动图检查具有表现之一） 3 3心电图改变：心电图改变： I I、IIII、aVFaVF、V5V5导联中导联中2 2个或个或2 2个以上个以上ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上，及其他严重心律失常。天以上，及其他严重心律失常。 4 4CK-MBCK-MB升高，心肌肌钙蛋白（升高，心肌肌钙蛋白（cTnIcTnI或或cTnTcTnT）阳性）阳性诊断要点诊断要点 （二）病原学诊断依据（二）病原学诊断依据 1 1确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）确诊指标：自

6、患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊 （1 1）分离到病毒）分离到病毒 （2 2）用病毒核酸探针查到病毒核酸）用病毒核酸探针查到病毒核酸 （3 3）特异性病毒抗体阳性）特异性病毒抗体阳性诊断要点诊断要点 2 2参考依据：参考依据： （1 1）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4 4倍以上倍以上 （2 2）病程早期患儿血中特异性）病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 （3

7、3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸诊断要点诊断要点 （三）确诊依据（三）确诊依据 1 1具备临床诊断依据具备临床诊断依据2 2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前或发病前1 13 3周有病毒感染的证据者支持诊断周有病毒感染的证据者支持诊断 2 2同时具备同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎；病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 3 3凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病凡不具备确诊依据，应给

8、予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎情变化，确诊或除外心肌炎 4 4应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物受体功能亢进及药物引起的心电图改变引起的心电图改变分分 期期 1 1急性期急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，：新发病，症

9、状及检查阳性发现明显且多变，病程在半年以内病程在半年以内 2 2迁延期迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上病程多在半年以上 3 3慢性期慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在病情时轻时重，病程在1 1年以上年以上辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 本病首先需辨明虚实，一般急性期以实证为主，迁延期、本病首先需辨明虚实，一般急性期以实证为主，迁延期、慢性期以虚证为主，后遗症期常虚实夹杂。慢性期以虚证为主，后遗症期常虚实夹杂。 实证实证病程短暂，胸闷胸

10、痛、气短多痰，恶心呕吐、病程短暂，胸闷胸痛、气短多痰，恶心呕吐、腹痛腹泻，舌红苔黄腹痛腹泻，舌红苔黄 虚证虚证病程长达数月，心悸气短，神疲乏力，面白多病程长达数月，心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡偏红，少苔汗，舌淡偏红，少苔辨证论治辨证论治 其次要分清轻重其次要分清轻重 轻证轻证神态自如，面色红润，脉实有力神态自如，面色红润，脉实有力 病情危重病情危重面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微紫，烦躁不安，脉微 欲绝或频繁结代者欲绝或频繁结代者鉴别诊断鉴别诊断 1 1与风湿性心肌炎鉴别与风湿性心肌炎鉴别 风湿性心肌炎在年长儿童中较多见，为风湿热

11、的主要表风湿性心肌炎在年长儿童中较多见，为风湿热的主要表现之一。多伴有其他风湿活动症状，如游走性关节疼痛、现之一。多伴有其他风湿活动症状，如游走性关节疼痛、皮下结节、环形红斑等，实验室检查抗皮下结节、环形红斑等，实验室检查抗“O”O”增高、血沉增高、血沉增快增快鉴别诊断鉴别诊断 2 2与中毒性心肌炎鉴别与中毒性心肌炎鉴别 中毒性心肌炎多有重症肺炎、白喉、败血症等原发疾病中毒性心肌炎多有重症肺炎、白喉、败血症等原发疾病的感染症状，白细胞总数及中性粒细胞明显增高。多随的感染症状，白细胞总数及中性粒细胞明显增高。多随原发病好转而逐渐恢复原发病好转而逐渐恢复 鉴别诊断鉴别诊断 3 3与心内膜弹力纤维增

12、生症鉴别与心内膜弹力纤维增生症鉴别 心内膜弹力纤维增生症多数于岁以内发病。主要表现心内膜弹力纤维增生症多数于岁以内发病。主要表现为充血性心力衰竭，心电图多呈左心室肥大，可同时出为充血性心力衰竭，心电图多呈左心室肥大，可同时出现现STST段、段、T T波改变以及房室传导阻滞，波改变以及房室传导阻滞，X X线改变以左心室线改变以左心室扩大为明显，左心缘搏动多减弱，肺纹理增多扩大为明显，左心缘搏动多减弱，肺纹理增多辨证论治辨证论治 治疗原则治疗原则扶正祛邪扶正祛邪 具体治法：具体治法： 清热解毒清热解毒 宽胸豁痰宽胸豁痰 活血化瘀活血化瘀 清热化湿清热化湿 温振心阳温振心阳 益气养阴益气养阴 养心固

13、本养心固本辨证论治辨证论治 本病的治疗应特别注意驱邪与扶正的关系：本病的治疗应特别注意驱邪与扶正的关系： 1 1急性期重在清热解毒、疏利达邪，邪去则正安，这对急性期重在清热解毒、疏利达邪，邪去则正安，这对保护心脏功能十分重要。同时，由于热毒损心，又宜注保护心脏功能十分重要。同时，由于热毒损心，又宜注意护养气阴，宁心安神。意护养气阴，宁心安神。 辨证论治辨证论治 2 2恢复期或慢性期，以扶正为主恢复期或慢性期，以扶正为主 根据气血阴阳损伤情况予以扶补、扶养心神，同时配合根据气血阴阳损伤情况予以扶补、扶养心神，同时配合活血化淤，有利于心功能恢复。在这一阶段，还要注意活血化淤，有利于心功能恢复。在这

14、一阶段，还要注意进一步清除余邪热毒，由于余邪热毒常常滞留心包络，进一步清除余邪热毒，由于余邪热毒常常滞留心包络，因此宜清热解毒，通络化淤。若在这一过程中兼感外邪，因此宜清热解毒，通络化淤。若在这一过程中兼感外邪，则宜及时解表达邪，以免病情加重则宜及时解表达邪，以免病情加重辨证论治辨证论治 （2 2）发作控制后，正气虚弱，宜治其本）发作控制后，正气虚弱，宜治其本 要坚持长期的、有规律的服药，以图根治。常以健脾化要坚持长期的、有规律的服药，以图根治。常以健脾化痰，补益肝肾，调养气血等法，并酌情加少量镇惊定痫痰，补益肝肾，调养气血等法，并酌情加少量镇惊定痫药物，以标本兼顾。休止期坚持治疗，对于减轻和

15、防止药物，以标本兼顾。休止期坚持治疗，对于减轻和防止发作，最后痊愈具有重要意义。发作，最后痊愈具有重要意义。辨证论治辨证论治 3 3复方丹参注射液复方丹参注射液在缺氧状态下可保护线粒体、心肌纤在缺氧状态下可保护线粒体、心肌纤维及促进心肌细胞再生，扩张冠状动脉，增加心肌血流维及促进心肌细胞再生，扩张冠状动脉，增加心肌血流量，对缺血或损伤的心肌有促进恢复作用。临床可结合量，对缺血或损伤的心肌有促进恢复作用。临床可结合辨证使用。辨证使用。辨证论治辨证论治 4 4心律失常是病毒性心肌炎的重要表现心律失常是病毒性心肌炎的重要表现 治疗心律失常是本病治疗的关键之一治疗心律失常是本病治疗的关键之一，快速的心

16、律失常，快速的心律失常多属实热证或虚热证，治疗宜清心通络、宁心安神或养多属实热证或虚热证，治疗宜清心通络、宁心安神或养阴清热。慢速的心律失常多属寒实证或虚寒证，治宜温阴清热。慢速的心律失常多属寒实证或虚寒证，治宜温通心阳、养心安神。传导阻滞则应配合行气通络、活血通心阳、养心安神。传导阻滞则应配合行气通络、活血化淤。化淤。辨证论治辨证论治 5 5常用的治疗病毒性心肌炎的中成药有生脉饮、生脉饮常用的治疗病毒性心肌炎的中成药有生脉饮、生脉饮注射液、丹参注射液、参脉注射液、）参附注射液等，注射液、丹参注射液、参脉注射液、）参附注射液等，可辨证选用可辨证选用 证治分类证治分类 （1 1）风热犯心）风热犯

17、心 证候证候 低热绵延或不发热，心悸气短，胸闷胸痛，鼻低热绵延或不发热，心悸气短，胸闷胸痛，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽，肌肉酸楚疼痛，舌质红，塞流涕，咽红肿痛，咳嗽，肌肉酸楚疼痛，舌质红，苔薄，脉数或结代。苔薄，脉数或结代。 辨证辨证 本证病程多在本证病程多在1 1个月以内，一般不超过个月以内，一般不超过3 3个月，个月，常见于急性期。以心悸气短，胸闷胸痛，咽红等风热常见于急性期。以心悸气短，胸闷胸痛，咽红等风热表证为特征表证为特征 治法治法 清热解毒，宁心复脉清热解毒，宁心复脉 主方主方 银翘散银翘散 证治分类证治分类 （2 2）湿热侵心）湿热侵心 证候证候 低热起伏，心悸胸闷，全身肌肉酸痛，

18、腹痛泄泻，低热起伏，心悸胸闷，全身肌肉酸痛，腹痛泄泻，肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 辨证辨证 本证以心悸胸闷，泄泻等肠胃湿热蕴结表现为特本证以心悸胸闷，泄泻等肠胃湿热蕴结表现为特征征 治法治法 清热化湿，宁心复脉。清热化湿，宁心复脉。 主方主方 葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连汤 证治分类证治分类 （3 3）气阴亏虚）气阴亏虚 证候证候 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，五心烦热，夜寐不安，舌光红，苔少，脉细数或晕目眩，五心烦热，夜寐不安，舌光红，苔少，脉细数或促或结代。促或结代。 辨证

19、辨证 病程多在病程多在3 3个月以上，但一般不超过个月以上，但一般不超过6 6个月。若主证个月。若主证相符，恢复期或迁延期虽病程较长仍可考虑此证。相符，恢复期或迁延期虽病程较长仍可考虑此证。 以心以心悸不宁，动则尤甚，伴气虚、阴虚征象为特征。偏气虚者悸不宁，动则尤甚，伴气虚、阴虚征象为特征。偏气虚者少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者头晕目眩，烦热口渴，舌少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者头晕目眩，烦热口渴，舌光红苔少。光红苔少。 治法治法 益气养阴，宁心安神益气养阴，宁心安神 主方主方 炙甘草汤合生脉散炙甘草汤合生脉散 证治分类证治分类 （4 4）心阳虚弱）心阳虚弱 证候证候 心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代脉缓无力或结代 辨证辨证 以心悸怔忡，脉缓无力或结代，面色苍白等阳气以心悸怔忡，脉缓无力或结代，面色苍白等阳气虚弱表现为特征。