慢性病健康管理项目实施方案

1、慢性病健康管理项目实施方案?为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系 统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴 露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情 况，制定本实施方案。一、项目目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务 慢性病管理 项目，对城乡居民的慢 性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效 预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：1 .慢性病病人规范管理率60% （慢性病病人包括高血压、糖 尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率 =（规范管理的病人数/辖区应规范管理的 慢性病病人总数）X 100%2 .高血压

2、患者管理率60%高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数 /辖区估计 的患者数）X 100%3.高血压患者规范管理率60%高血压患者规范管理率 =（按照要求纳入规范管理的患者数 /高血压发现并进行登记的患者数）X 100%。4 .管理人群血压控制率30%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数 /已管理的高 血压人数）X 100%。5 .糖尿病患者管理率60%糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）X 100%6 .糖尿病患者规范健康管理率 60%糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数 / 糖尿病发现并进行登记的患者数）X100%。7

3、 .管理人群血糖控制率30%管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数 /已管理 的糖尿病患者人数）X 100%。二、项目内容 1 .高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行 为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并 发症的发生，降低高血压的危害。（1 ）高血压患者发现发现途径： 机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患 者。社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压 测量点，增加检出机会。 重点人群筛查35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 人群健康档案建立，在建立人群健康档

4、案时血压的测量和询 问，发现患者。 健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的 高血压患者，特别是无症状的高血压患者。 通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。(2 )高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，每年 提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率 测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表 单，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与 随访相结合。(3)高血压患者的干预 健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保 健意识，引导社会对高血压防治的关注； 饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等

5、摄入量，倡导使 用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； 体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结 合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； 精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导2 . 2型糖尿病患者管理早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早 治疗和随访管理奠定基础，有效降低 2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现发现途径： 机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； 高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至 少进行一次血糖检测；

6、健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖 时发现糖尿病患者； 健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病 患者； 主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫 生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档 案，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空 腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指 导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏 项，做好备案。建议 2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查， 可与随访相结合。（3）2型糖尿病患者干预措施 宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖 尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。 饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的 一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小 工具。 运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的 指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。 精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和 支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我 管理的技术支持和指导。3 .其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，