股骨颈骨折临床路径

1、股骨粗隆间骨折临床路径（ 2016 年版）一、股骨粗隆间骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10 ： S72.726 ） ；行切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 外科学（下册） （ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1 . 病史：外伤史。2 .体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、 活动受限、下肢短缩外旋畸形。3 .辅助检查：虢关节 X线片显示股骨粗隆间骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版

2、社）， 外科学（下册） （ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1 . 不稳定的新鲜（<3 周）股骨粗隆间骨折。2 .无手术禁忌证；3 .根据骨折严重程度，可选用钉板系统或髓内钉系统。（四）标准住院日7-14 天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 ： S72.726 股骨粗隆间骨折疾病编码。2 . 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .单纯闭合性新鲜股骨粗隆间骨折（<3 周） 。4 .除外病理性骨折。（六）术前准备为住院第1-5 天。1. 必须的检查项目：（ 1 ）血

3、常规、尿常规、大便常规;（ 2 ）血生化（肝肾功能、电解质、血糖等）；（ 3 ）凝血功能;（ 4）血型（ 5 ）输血常规；（ 6 ）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（ 7 ）髋关节正侧位X 线片；（ 8 ）胸片、心电图。（ .根据患者病情可选择：（ 1 ）必要时行下肢深静脉超声检查（既往静脉血栓栓塞症或肺栓塞病史、肥胖、瘫痪、入院时骨折超过3 天、有下肢深静脉形成的症状和体征者）；（ 2 ）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（ 3 ）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊，并根据要求进行相关检查；（4）双能X线骨密度检查（患者年龄

4、A 60岁，低能量致伤）（七）选择用药。1. 抗菌药物：由于是闭合性骨折，术前准备期间不给予抗生素。2. 预防静脉血栓栓塞症处理：预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。如无禁忌症，可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。术前皮下给予常规剂量的低分子肝素，术前12 小时停用。对于高出血风险或肝肾功能严重损害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理预防措施。3. 术前抗骨质疏松治疗：术前常规进行骨质疏松知识宣教。入院后给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D 外 ,必要时给予抗骨质疏松药物治疗（如常规剂量的降钙素

5、等）。4. 术前镇痛：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。常用方法包括非药物治疗、外用药、乙酰胺基酚或NSAIDs ，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。（八）手术日为入院第2-6 天。1. 麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。2. 手术方式：闭合或有限切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）。3. 手术内植物：接骨板、螺钉、髓内钉系统。4. 抗菌药物：由于术中植入内固定，需预防性给予抗生素。在术前0.5 小时内或麻醉开始时给药，如

6、果手术时间超过 3 小时，或失血量大（1500 ml） ，可手术中给予第2 剂。通常选用头孢二代、三代抗生素。5. 输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复期为住院第5-14 天。1. 必须复查的检查项目：血常规、 髋关节正侧位X 线片。2. 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer 、 双下肢深静脉彩超和CTPA。3. 术后处理：4. 1 ）抗菌药物：由于术中植入内固定，通常选用头孢二代、三代抗生素，术后3 天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间5. 2 ）术后预防静脉血栓栓塞症处理：术后鼓励患者勤翻身、 做深呼

7、吸及咳嗽动作，进行早期功能锻炼、下床活动。如无禁忌症，可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。术后 12-24 小时 （硬膜外腔导管拔除后 2-4 小时）皮下给予常规剂量的低分子肝素。药物预防时间最短为10 天，可延长至11-35 天。对于高出血风险或肝肾功能严重损害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理 预防措施。3 ）术后抗骨质疏松治疗：术后继续给予基本的骨营养补充剂包括钙及维生素D,必要时给予常规剂量的降钙素直至出院。出院后继续指导患者规范服用抗骨质疏松药物。6. 4）术后镇痛：术后继续对病人疼痛反复进行评估，给予乙酰胺基酚或NSAIDs ，中重度疼痛可选用阿片或复方

8、镇痛药。 根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。7. 5 ）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后第一周进行髋关节活动度和非抗阻外展肌练习。（十）出院标准。1 . 体温正常，常规化验指标无明显异常。2 . 伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3 .术后 X 线片证实复位固定满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2. 内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可

9、能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3. 植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。4. 节假日： 由于患者住院后遇到节假日，而使手术拖延，从而使住院费用增加。5. 病房的选择：由于患者经济条件差异，选择不同级别的病房或单人病房，导致住院费用存在差异。6. 因患者及家属对治疗方案选择的犹豫、反复，住院费用出现问题，病人要求指定医生进行手术等原因，导致住院时间延长。二、股骨粗隆间骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10: S72.726）行切开复位内固定术（包括钉板系统和髓内钉系统）患者姓名： 性别

10、： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年_月_日 标准住院日：9-11天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口上级医师查房口初步诊断和治疗方案口住院医师完成住院志、首 次病程、上级医师查房等 病历书写口完善术前检查口患肢牵引/丁字鞋固定口签订医患沟通协议上级医师查房口继续元成术前化验检 查口完成必要的相关科室 会诊上级医师查房，术前评估口决定手术方案口完成上级医师查房记录等口向患者及/或家属交待围手术期注意事项 并签署手术知情同意书、输血同意书、 委托书（患者本人不能签字时）、自费用 品协议书、危重病例进行术前审

11、批口麻醉医师查房，并与患者及 /或家属交待 麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书口完成各项术前准备重 点 医 嘱长期医嘱：口骨科护理常规口 一/二级护理口饮食口患肢牵引口术前抗凝口术前抗骨质疏松治疗临时医嘱：口血、尿、大便常规；生化 全套；血凝常规；血型； 输血常规；胸片、心电图口雕美节正侧位X线片口根据病情：双下肢血管超 声、肺功能、超声心动图、 血气分析口镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科护理常规口 一/二级护理口饮食口患肢牵引/丁字鞋固定口术前抗凝口术前抗骨质疏松治疗口患者既往内科基础疾病用约临时医嘱：口根据会诊科至要求安排检查和化验单口镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱：准备明日

12、在椎管内麻醉 全麻下行切开复位内固定术 术前禁食水口术前抗生素皮试口术前留置导尿管 术区备皮口术前灌肠 备血口备术中抗生素口其他特殊医嘱主要 护理 工作口入院宣教口介绍病房环境、设施设备口入院护理评估口防止皮肤压疮护理口观察患者病情变化 口防止皮肤压疮护理 口心理和生活护理口做好备皮等术前准备 口提醒患者术前禁食水 口术前心理护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第4-6天 （H日）住院第5-7天 （术后第1日）住院第6-8天 （术后第2日）主 要 诊 疗 工 作年口向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注

13、息事项口术者完成手术记录口完成术后病程上级医师查房口麻醉医师查房口观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房口完成常规病程记录口观察伤口、引流量、体温、 生命体征情况等并做出相应 处理上级医师查房口完成病程记录口拔除引流管，伤口换药口指导患者功能锻炼重 点 医 嘱长期医嘱：口骨科术后护理常规口 一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗生素口术后抗凝口抗骨质疏松治疗口其他特殊医嘱临时医嘱：口今日在椎管内麻醉全麻卜行切开复位内固定术口心电监护、吸氧补液口胃粘膜保护剂口止吐、镇痛等对症处理口急查血常规口输血（根据病情需要）长期医嘱：口骨科术后护理常规口 一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管

14、并记引流量口抗生素口术后抗凝口抗骨质疏松治疗口其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规口输血及/或补晶体、胶体液（根 据病情需要）换药口镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科术后护理常规口 一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗生素口术后抗凝口抗骨质疏松治疗口其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）口输血及或补晶体、胶体液（必要时）口换药，拔引流管口镇痛等对症处理主要 护理 工作口观察患者病情变化并及时报告医生口术后心理与生活护理口指导患者术后功能锻炼口观察患者病情并做好引流量 等相关记录。口术后心理与生活护理口指导患者术后功能锻炼口观察患者病情变化口术后心理与生活护理口指导患者术后功能锻炼病情

15、 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第7-9天 （术后第3日）住院第8-10天 （术后第4日）住院第9-14天（术后第5-10日）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼口上级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼口摄患侧雕美节正侧位片口上级医师查房，进行手术 及伤口评估，确定后尢手 术并发症和伤口愈合不良 情况，明确是否出院口完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等所有病 历资料口向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如：复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等重 点 医 嘱长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理口饮食口抗生素口术后抗凝口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复查血尿常规、肝肾功 能、电解质（必要时）口补液（必要时）口伤口换药（必要时）口镇痛等对症处理长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理口饮食口抗生素（如体温正常，伤口情 况良好，无明显红肿时可以停 止抗生素治疗）口术后抗凝口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临