阑尾炎pbl讲课讲稿

1、阑尾炎pbl 第二部分（2学时）(学生版教案第2页）体格检查体格检查：体格检查：体格检查：T38.1 ，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌卫下未及。右下腹压痛明显，伴有肌卫,反跳痛阳性，未反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音4次次/分，分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌未闻高调肠鸣及气过水声

2、。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性,外生殖器外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物。未见异常，双腹股沟未及肿物。 辅检查助 血常规提示血常规提示WBC12.1109/L.N89%,其他其他血常规指标正常。尿常规血常规指标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生。生化指标正常。化指标正常。B超见右下腹盲管样结构，长超见右下腹盲管样结构，长约约7CM，直径约，直径约1CM。 医生在对李某进行了详细检查后，初步诊医生在对李某进行了详细检查后，初步诊断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的常断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的常规治疗方法。患者表示因为

3、生意繁忙，要规治疗方法。患者表示因为生意繁忙，要求保守治疗。医生在李某签署知情同意书求保守治疗。医生在李某签署知情同意书之后进行了输液抗炎治疗。之后进行了输液抗炎治疗。24小时后，患小时后，患者诉腹痛加重，体温升高至者诉腹痛加重，体温升高至39 。查体发。查体发现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。肠鸣音肠鸣音1-2次次/分。分。 血常规血常规WBC18.3109/L,N93%.腹腔穿刺腹腔穿刺抽出少许脓性液体。急诊手术探查，腹腔抽出少许脓性液体。急诊手术探查，腹腔内脓液约内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓

4、苔，尖部穿孔。吸水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。并于盆腔放置净脓液，常规阑尾切除术。并于盆腔放置引流管，静脉抗生素治疗，术后第引流管，静脉抗生素治疗，术后第45天，天，体温一直波动在体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波动感，予以局部拆线撑开引流见脓液流出，动感，予以局部拆线撑开引流见脓液流出，加强换药后治愈出院加强换药后治愈出院 指导教师应明确学习目标指导教师应明确学习目标 1、基础医学部分：解剖、生理、生化、病理学、药理等。 2、临床医学部分：急腹 症、化脓性腹膜炎的常见

5、原因、临床表现和诊治原则等。 3、医学人文：医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通等。 第一部分（第一部分（1学时）学时）病史摘要病史摘要 患者男性，46岁，因转移性右下腹痛24小时来医院急诊就诊。 （PBL教学实施第一页） 患者24小时前开始出现腹痛。起先是上腹部的疼痛，随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重。 患者自己服用一些胃药，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。在当地诊所输液抗生素治疗（具体在当地诊所输液抗生素治疗（具体药物不详）症状无好转，药物不详）症状无好转， 腹痛时曾经排便一次，正常成形。 教师注意事项

6、：教师注意事项： 本部分主要描述张先生因转移性右下腹痛伴发热就诊。教师引导学生讨论：1、腹痛与其伴随症状的病因。同时根据病史和特点作出初步 的诊断。2、患者出现转移性右下腹痛，可从病理生理的角度去解释发生的机制。特别主要症状的出现顺序和特点，借此可考虑急腹症的诊断且与内科疾病初步进行鉴别。 主要讨论要点：主要讨论要点： 该病人是否为急腹症，急腹症的定义，化脓性腹膜炎定义，弥漫性。局限性腹膜炎定义。 转移性右下腹痛的病理生理学机制。 引起外科急腹症和内科腹痛常见病因，病史及临床表现各有何特点？ 引导问题：引导问题： 请问上述病历包含哪些重要的信息？ 可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？ 你认为最

7、可能的疾病是什么？右下腹痛的常见病因，需要进行哪些鉴别？ 如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息（体格检查，实验室检查和特殊检查）？ 教师参考点：教师参考点： 一、一、急腹症定义急腹症定义：急腹症指腹腔内急性疾病所引起的症状和体征，通常需要外科手术治疗。 二、腹痛的二、腹痛的病理生理学病理生理学机制及其机制及其鉴别要点鉴别要点：内脏痛（visceral）.体性痛（somaticpain）和牵扯痛（referred pain）,引导学生进行讨论。 教师参考点：教师参考点： 三、引起急腹症的常见三、引起急腹症的常见病因及其特点病因及其特点：该部分是：该部分是急腹症鉴别诊断的急腹症鉴别诊

8、断的重点重点，应提醒学生着重，应提醒学生着重查阅查阅相相关资料。关资料。 1、腹腔内出血性疾病腹腔积血： 2、炎症性急腹症： 3、梗阻性或绞窄性急腹症： 4、急性内脏缺血： 5、妇科疾病。 6、特别要注意非外科原因引起的腹痛，此类腹痛多数无手术指征。 教师参考点：教师参考点： 四、如何用阑尾炎病理生理变化解释其症四、如何用阑尾炎病理生理变化解释其症状和体征？状和体征？ 五、病史询问要点和注意事项：五、病史询问要点和注意事项： 引起内科和外科腹痛常见病因的病史及临床表现各有何特点。结肠充气试验(Rovsing 征) 阴性闭孔内肌试验（Obturator 征） 阴性腰大肌试验（ Psoas 征）

9、阴性 (PBL教学实验第三页教学实验第三页)辅助检查辅助检查 辅助检查：血常规提示辅助检查：血常规提示WBC12.1109/L.N89%,其他血常规指其他血常规指标正常。尿常规标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生化指标。生化指标正常。正常。B超见右下腹盲管样结构，长约超见右下腹盲管样结构，长约7CM，直径约，直径约1CM 教师注意事项：教师注意事项： 患者体温升高，38.1 ，血常规白细胞升高，中性粒细胞左移，提示感染性疾病。根据症状和检查结果可作出初步诊断：急性阑尾炎。 引导学生讨论：引导学生讨论： 阑尾炎的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则，特殊类型阑尾炎的处理。注意讨论要点应有循证医学证据支

10、持。 引导问题：引导问题： 1、该病人目前诊断和治疗？ 2、肌卫 肌紧张 板状腹的区别？ 3、哪些症状和体征对阑尾炎的诊断意义最大（包括结肠充气实验-Rovsing征 腰大肌试验-Psoas征 闭孔内肌-Obturatour征 肛指检查等特殊检查）？其询证医学证据如何？ 4、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？5、阑尾炎在不同人群中的有什么不同的特点？6、影像学在阑尾炎 急腹症诊断中的作用（超声 CT MR等），其循证医学证据如何？7、阑尾炎能保守治疗吗？8、微创手术作为21世纪外科发展方向，对阑尾治疗有何影响？ （PBL教学实施第四页）诊断与治疗教学实施第四页）诊断与治疗 医生在对李某进行了详

11、细检查后，初步医生在对李某进行了详细检查后，初步诊断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的诊断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的常规治疗方法。患者表示因为生意繁忙，常规治疗方法。患者表示因为生意繁忙，要求保守治疗。医生在李某签署知情同意要求保守治疗。医生在李某签署知情同意书之后进行了输液抗炎治疗。书之后进行了输液抗炎治疗。24小时后，小时后，患者诉腹痛加重，体温升高至患者诉腹痛加重，体温升高至39 。 查体发现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。查体发现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。肠鸣音肠鸣音1-2次次/分，血常规分，血常规WBC18.3109/L,N93%.腹腔穿刺抽出少许脓腹腔穿刺抽出少许

12、脓性液体。急诊手术探查，腹腔内脓液约性液体。急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。并苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。并于盆腔放置引流管，静脉抗生素治疗，术后第于盆腔放置引流管，静脉抗生素治疗，术后第45天，体温一直波动在天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波动感，口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波动感，予以局部拆线撑开引流见脓液流出，加强换药后予以局部拆线撑开引流见脓液流出，加强换药后治愈出院。治愈出院

13、。 主要讨论点： 化脓性腹膜炎的概念。 阑尾炎的病因，病理分型与临床表现间的关系。 问题： 该病人目前的诊断？ 下一步如何处理？ 手术探查注意事项。 教师参考点：教师参考点： 1、阑尾炎的典型症状和体征。 2、关于阑尾炎诊断的评价指标概念。敏感度 特异度 阳性预测值 阳性似然比 阴性似然比 准确性，引导学生利用循证医学的理念查阅文献，总结出对阑尾炎的诊断意义最大的症状和体征。 3、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？ 4、影像学诊断在阑尾炎诊断中的作用及其循证医学证据，各种影像学检查的敏感度 特异性如何？教师参考点：教师参考点：5、阑尾炎的鉴别诊断。6、阑尾炎的治疗时机及其循证医学证据。7、保守

14、治疗的利弊（RCT实验，循证医学证据）。8、伤口感染及预防性抗生素使用（循证医学证据）。为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析）脐周痛脐周痛:炎症早期炎症早期,阑尾的阑尾的管腔阻塞管腔阻塞, 管壁剧烈地收管壁剧烈地收缩缩,表现为表现为纯内脏痛纯内脏痛,伴恶伴恶心、呕吐心、呕吐,炎症出现后炎症出现后,痛觉感受阈痛觉感受阈降低降低,兴奋性增加兴奋性增加,影响了影响了脊髓背根中的体神经脊髓背根中的体神经,发发生生牵涉痛牵涉痛,部位转移到右部位转移到右下腹。下腹。炎症波及炎症波及腹膜壁层腹膜壁层,出现出现腹膜皮肤反射腹膜皮肤反射痛痛,疼痛的程度更剧疼痛的程度更剧

15、烈烈,伴有压痛伴有压痛,反跳痛反跳痛和肌紧张。和肌紧张。 第二阶段（汇报与讨论，第二阶段（汇报与讨论，Report and Discussion） 由各个小组成员在学习目标确立后课下进行，分头查资料，汇总并交流。 第三阶段（教案总结与分析，第三阶段（教案总结与分析，Case Wrap up）(3小时小时) 本次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学本次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学习目标的成果，各成员将所搜集之资料带至小习目标的成果，各成员将所搜集之资料带至小组中发表讨论，分享所找的信息来源，回顾教组中发表讨论，分享所找的信息来源，回顾教案内容和第一次列举的假说。其他成员运用所案内容和第一

16、次列举的假说。其他成员运用所查阅的资料和获得的信息重新评阅假说并修正查阅的资料和获得的信息重新评阅假说并修正假说，逐一解释病人的问题。假说，逐一解释病人的问题。 该过程务必以讨论方式进行。该过程务必以讨论方式进行。 (PBL教学实施第五页教学实施第五页) 手术治疗手术治疗 急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术后给予半流食.静脉抗生素治疗。 手术后第45天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛和硬结，无波动。腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm(1983)传统阑尾切除

17、术McBurney(1889)急诊手术 教师注意事项：教师注意事项： 手术后45天仍有发热，伤口红肿，应警惕伤口感染。指导学生对术后并发症的观察。 主要讨论要点：主要讨论要点： 阑尾炎术后并发症有哪些？都在何时发生？ 并发症的处理，如何预防？ 教师参考点：教师参考点： 阑尾切除术并发症。 此病人考虑盆腔积脓。经B超或CT证实积液较少，全身症状不明显者，可嘱病人半卧位，加强抗炎等保守治疗。如脓肿较大，全身症状明显，可经直肠切开引流，或B超.CT引导下穿刺置管（经腹.经骶尾部）引流。 考虑伤口感染，应及时挑开伤口，放置引流。讨论：讨论：急性阑尾炎的术后常见并发症有哪些？ 出血切口感染粘连性肠梗阻残株炎粪瘘门静脉炎处 理止血药，手术止血敞开换药口服石蜡油，手