(初中作文)弯下腰的那一刻

1、、4 .ra,咳若1卜胺的为在我的回忆深处有许多美好的事它们好似深山里的青烟久久弥漫有的又像刻在石碑上的短诗刻骨铭心0我记最清楚的一件事唯独是它了七岁那年我独自一人去买书天灰豕豕的还下着小雨0我走在去书店的路上街上有许多行人0这时有一个叔叔吃兀令食后随手把令食袋给扔到了地上0街上的人们都看到了可是却没有一个愿息去把它捡起来好像都在想:反正又不是我丢的和我没关系0忽然刮起了一阵大风让令食袋跳起了夕中0街上的人们一个个都加快了脚步0我也匆匆忙忙地跑进了书店的大门0我透过书店的雨滴落在她的银丝里像一棵棵珍珠昭八、耀着我们0风里夹着些许沙子沙子吹进了行人的眼里使他们都纷纷低下了头此时的心里多了份愧作0

2、1本word为可编辑版本以下内容若不需要请删除后使用谢谢您的理解篇一:重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎概述肺炎是严重&害人类健康的一种疾病占感染性疾病中死亡率之首在人类总死亡率中排第56位O重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸芨1和其他系统明显受累的表现,既可发生F社区获得性肺炎(community -acqured pneumioniaCAP'),亦可发生1医院获得性肺炎(hospitaacquiredpneumonia1, HAP)O在HAP中以重症监护病房(interisivecareunit ,CU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassoc

3、iated pneumonia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(heailth caire -assocatedpneumonia ,HC:AP)更为常见O免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中O重症肺炎死亡率高在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗O重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益O临床各科都可能会遇到重症肺炎患者O在争诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎o本早重占八、介绍重症社区获得性肺炎O对重症院内获得性肺炎只做简要介绍O诊断首先需明确肺炎的诊断OCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含

4、肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎O简单地讲,是住院48小时以内及住院刖出现的肺部炎症OCAP临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛O发执 八、O肺实变体征和(或)湿性啰音OW/BC :,1099 X10 / 1L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎O关于重症肺炎尚未有公认的7E义O在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现息识早碍；呼吸频率>30次/min d)PaC)25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不兀全符合重

5、症肺炎规7E标准,亦视为重症O美国胸科学会(Ars) 2001年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准需要机械通气;入院48h内肺部病变扩大>50%；（D少尿(每日177'mol/L(2mg/dl)O次要标准:呼吸频率>30次/minPaO2Fi(O22007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的«社区获得性肺炎治疗指南»,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正O主要标准:需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克O次要标准包括:呼吸频率>30次/min氧合指数(PaO2FiO2) 2?0 mg/dL)白细胞减少症(WBC计数&l

6、t;4X 109 /L)血小板减少症(血小板计数<10()X109 /L)体温降低(中心体温<36 c)低血压需要液体复苏O符合1条主要标准或至少3项次要标准可诊断O重症医院获得性肺炎(SHTAP)的7E义与SCAP相近O2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了«成人HAP VAP HCAP处理指南。指南中界7E了HCAP的病人范围在90d内因争性感染曾住院>2(居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗O因为HC；AP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗故将其列入HAP

7、和VAP的范畴内O临床表现重症肺炎可争性起病部分病人除了发执 八、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外可在短时间内出现息识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现O少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状容易引起误诊O也可起病时较轻病情逐步亚 心、化最终达到重症肺炎的标准O在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者部分是HC)AP患者O重症CAP的最常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等其临床表现简述如下:肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体占30%，70%O呼吸系统防御功台匕 目匕损伤(酒相中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物

8、吸入到下呼吸道O病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损导致局部防御功台匕 目匕下降O充血性心也为细菌性肺炎的先兆因素O脾切除或脾功台匕 目匕亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎O多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素O典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战体温大于39.4C多汗和胸膜痛疼多见于原先健康的年轻人O而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿常缺乏典型的临床症状和体征O典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变O肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症O肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%比无菌血症者高9倍O金葡菌肺炎为重症CAP的一个

9、重要病原体O在流行性感冒时期CAP中金葡菌的发生率可高达25%约50%的病例有某种基础疾病的存在O呼吸困难和低氧血症较普遍死亡率为64%O胸部X线检查常见密度增高的实变影O常出现空腔可见肺气衰病变变化较快常伴发肺脓肿和脓胸OMRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌但一旦明确诊断则应选用万古霉素治疗O革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等O肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%,5%但其临床过程较为危重O易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和弱者表现为明显的中毒症状O胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边

10、缘清楚早期可有脓肿的形成O死亡率高达40%，50%O(4)非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%40%O大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位在成人中占2%30%肺炎衣原体占6%22%嗜肺军团菌占2%15%O但是肺炎衣原体感染所致的CAP其临床表现相对较轻死亡率较低O肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸O肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染特别是肺炎链球菌O老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重有时可为致死性的O肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在O军团菌肺炎占重症CAP

11、病例的12%，23%仅次于肺炎链球菌多见于男性、年迈、体和抽烟者原患有心肺疾病、糖尿病和肾功台匕 目匕竭者患军团菌肺炎的危险性增加O军团菌肺炎的潜伏期为210天O病人有短暂的不适、发执 八、寒战和间断的干咳O肌痛常很明显胸痛的发生率为33%呼吸困难为60%O胃肠道症状表现显者恶心和腹痛多见33%的病人有腹泻O不少病人还有肺外症状争性的相神神志变化、争性肾功台匕 目匕竭和黄疸等O偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫瘢O50%的病例有低钠血症此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断O军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润O有时难以与A

12、RDS区别O胸腔积液相对较多O此外20%，40%的病人可发生进行性呼吸1约15%以上的病例需机械通气O流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%20%老年人和COIPD病人常为高危人群O流感嗜血杆菌肺炎发病刖多有上呼吸道感染的病史起病可争可慢争性发病者有发执 八、咳嗽、咳痰OCO)PD病人起病较为缓慢表现为原有的咳嗽症状加重O婴幼儿肺炎多较争重临床上有高执 八、惊厥、呼吸争促和紫有时发生呼吸3O听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音但大片实变体征者少见O胸部X线表现为支气管肺炎约1/4呈肺叶或肺段实变影很少有肺脓肿或脓胸形成O6卡氏抱子虫肺炎(PCP)PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人但PCP仍是一种重

13、要的肺炎特别是HIV感染的病人OPCP常常是诊断AIDS:的依据OPCP的临床特征性表现有干咳、发执 八、和在几周内逐渐进展的呼吸困难O病人肺部症状出现的平均时间为4周PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎OPCP的试验室检查异常包括:淋巴细胞减少CD4淋巴细胞减少低氧血症胸部X线片显示双侧间质浸润有高度特征的毛玻璃样表现O但30%的胸片可无明显异常OPCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎O辅助检查1.病原学:诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术O此外可以考虑侵入性检查包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)经

14、过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL）。血培养一般在发执 八、初期采集如已用抗菌药物治疗则在下次用药刖采集O采样以无菌法静脉穿刺防止污染O成人每次10T：0ml婴儿和儿里0.55mlO血液置于无菌培养瓶中送检O24小时内采血标本3次并在不同部位采集可提高血培养的阳性率O在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中抗生素治疗刖的血细菌培养阳性率为5%-14%最常见的结果为肺炎球菌O假阳性的结果常为凝固酶阴性的葡萄球菌O抗生素治疗后血培养的阳性率减半所以血标本应在抗生素应用刖采集O但如果有菌血症高危因素存在时初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%O因重症肺炎有菌血症高危因素存在病原菌极可台匕 目

15、匕是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌这几种细菌培养的阳性率高重症肺炎时每一位病人都应行血培养这对指导抗生素的应用有很高的价值O另外细菌清除台匕 目匕力低的病人(如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症也应积极行血培养O痰液细菌培养嘱病人先行漱口并指导或辅助病人深咳嗽留取脓性痰送检O约40%病人无痰可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本O标本收集在无菌容器中O痰量的要20 X 20求普通细菌>1ml,真菌510mlO标本要尽快送检迟将减少葡萄球菌、肺性杆菌的检出率O在培分涂片作革兰氏染色本是否合格O镜检鳞状就判断为不合格痰即而非下呼吸道O多核细是否合格息义不大

16、但巨噬细胞的出现提示来大O痰液细菌培养的素的影响很大O痰液培细菌7E植O与痰涂片细和多次培养有一7E价值取的标本不考虑细菌7E也并不息昧着无息义:金葡菌或革兰氏阴性杆感染的强有力的证据O阴性应停止针对金葡菌和寄生虫35ml,分支杆菌不得超过2小时O延炎链球菌以及革兰氏阴养刖必须先挑出脓性部低倍镜下观察判断标上皮>10个/低倍视标本很可台匕 目匕来自口咽部胞数量对判断痰液标本是纤毛柱状上皮和肺泡自下呼吸道的可台匕 目匕性阳性率各异受各种因养阳性时需排除污染和菌是否一致、7E量培养O在气管插管后立即采植O痰液培养结果阴性合格的痰标本分离不出菌就是排除这些病原菌革兰氏染色阴性和培养感染的治疗O痰涂片染色痰助于初始的经验性抗生可以在短时间内得到结用针对革兰氏阳性或阴细菌阳性时常常预示着与培养出的细菌一致时出的细菌为致病菌O结性O真菌感染时痰涂片丝O痰液涂片在油镜检球菌或流感嗜血杆菌有其他在军团2周旅行的病人除了缓冲碳酵母浸膏作军团可用肺炎球菌和军团