抗心力衰竭药

1、抗心力衰竭药2021/4/272 学习要点学习要点v熟悉常用抗慢性充血性心衰药的分类、代表药。熟悉常用抗慢性充血性心衰药的分类、代表药。v掌握强心苷类药物的作用、用途、作用机制、掌握强心苷类药物的作用、用途、作用机制、主要不良反应及防治措施。主要不良反应及防治措施。v熟悉血管紧张素转化酶抑制药作用特点。熟悉血管紧张素转化酶抑制药作用特点。v了解其他治疗充血性心衰药物的作用特点。了解其他治疗充血性心衰药物的作用特点。2021/4/273慢性心功能不全慢性心功能不全（congestive heart failure，CHF） 定义：定义：静脉回流正常的情况下，心排出量静脉回流正常的情况下，心排出量

2、绝绝对对/ /相对相对减少，不能满足机体、组织所需的一减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态。临床以种病理状态。临床以组织血液灌流不足组织血液灌流不足和和体体/ /肺循环淤血肺循环淤血为主要特征的一种综合征。为主要特征的一种综合征。2021/4/2742021/4/275病因病因2021/4/276诱因诱因(Predisposing factors) v 感染感染v 心律失常心律失常v 血容量血容量v 过度劳累或情绪激动过度劳累或情绪激动2021/4/277CHFCHF的病理生理机制的病理生理机制 20 20世纪世纪50508080年代：认为年代：认为CHFCHF的发生机制主的发生机制主

3、要是要是血流动力学异常血流动力学异常。 8080年代后期：发现年代后期：发现神经激素的激活神经激素的激活对心肌有对心肌有 直接毒性作用。直接毒性作用。 交感肾上腺髓质系统激活交感肾上腺髓质系统激活 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮（醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活 90 90年代：逐渐明确年代：逐渐明确心脏重构心脏重构是是CHFCHF发生发展发生发展 的基本机制。的基本机制。2021/4/278心脏重构心脏重构( (cardiac remodelling)cardiac remodelling) 为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能

4、、数量及遗传表型方面出现的在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的适应、增生性变化适应、增生性变化. . 心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加 肌球蛋白及肌动蛋白表型异常肌球蛋白及肌动蛋白表型异常 间质细胞重构：胶原合成间质细胞重构：胶原合成分解分解间质胶原沉间质胶原沉 积，心肌僵硬度积，心肌僵硬度顺应性顺应性影影 响舒张功能响舒张功能心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统交感神经系统心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量

5、水钠潴留、血容量前负荷前负荷心心 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药）利尿药） (ACEI(ACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药) )（受体阻断药）受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物正性肌力药物）CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节2021/4/2710治疗心力衰竭药物的分类治疗心力衰竭药物的分类1.1.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张

6、素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 (1)(1)血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):(ACEI):卡托普利卡托普利 (2)AT1(2)AT1受体拮抗药受体拮抗药: :氯沙坦氯沙坦 (3)(3)醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯2.2.正性肌力药物：正性肌力药物： (1)(1)强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛 (2)(2)磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农3.3.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪4.4.扩血管药：扩血管药：硝普钠、哌唑嗪等硝普钠、哌唑嗪等5.5.受体阻断药：受体阻断药：卡维地洛卡维地洛2021/4/2711强心苷类强

7、心苷类 cardiac glycosides v来源于玄参科和夹竹桃科植物来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄故又称洋地黄类类(digitalis)药物。药物。v临床常用的有临床常用的有 地高辛地高辛(digoxin) 洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin) 毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide) 毒毒毛花苷毛花苷K(cedilanide)2021/4/2712强心苷类药物药动学特点强心苷类药物药动学特点分分类类药物药物脂溶性脂溶性血浆蛋白血浆蛋白结合率结合率消除消除肠肝循环肠肝循环慢慢效效洋地黄洋地黄高高

8、97肝肝26中中效效地高辛地高辛中中30肝、肾肝、肾7速速效效西地兰西地兰毒毒 k低低5肾肾微量微量2021/4/2713药理作用药理作用v对心脏的作用对心脏的作用正性肌力正性肌力负性频率负性频率负性传导负性传导v对神经对神经-内分泌作用内分泌作用v对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用2021/4/2714（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 1、正性肌力作用正性肌力作用v直接作用直接作用2021/4/2715v 特点特点 (1) 加快心肌收缩速度，使舒张期相对延长。加快心肌收缩速度，使舒张期相对延长。 从而从而有利于有利于心肌获充分休息心肌获充分休息心功能改善；心功能改善；冠脉血流量冠脉血流

9、量心肌自身血氧供应心肌自身血氧供应；静脉回流静脉回流静脉淤血症状静脉淤血症状。2021/4/2716 (2) 不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量：不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量：u 强心苷作用于强心苷作用于CHFCHF心脏心脏收缩力收缩力耗氧量耗氧量; ; u 每搏量每搏量心室内残余血量心室内残余血量心室容积心室容积 心室壁张力心室壁张力耗氧量耗氧量; ; u 心率心率 耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量 (3) 增加衰竭心脏的输出量：增加衰竭心脏的输出量： 2021/4/2717正性肌力作用机制正性肌力作用机制抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶酶Na+-K+交换交换 Na+-Ca2+

10、交换交换细胞内细胞内Ca2+心肌收缩力心肌收缩力2021/4/2718v 心衰心衰心收缩力心收缩力心输出量心输出量交感交感 兴奋兴奋 心率心率（代偿）（代偿） 用用强心苷后强心苷后心输出量心输出量迷走兴奋迷走兴奋 心率心率v 增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走神经增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走神经（一）对心脏的作（一）对心脏的作2.减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）治疗量：迷走兴奋治疗量：迷走兴奋剂量较大：直接抑制房室结剂量较大：直接抑制房室结3. 减慢房室传导（负性传导作用）减慢房室传导（负性传导作用）2021/4/2719( (二二) )、对神经和内分泌系统的作用、对神经和内分泌系统

11、的作用v中毒量兴奋交感神经引起快速性心律失常。中毒量兴奋交感神经引起快速性心律失常。 v降低降低CHFCHF患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素IIII和醛固酮。和醛固酮。(三三)、对血管和肾脏的作用：、对血管和肾脏的作用：直接收缩血管平滑肌；直接收缩血管平滑肌；增加肾血流量，肾小管钠的重吸收增加肾血流量，肾小管钠的重吸收利尿作用利尿作用血容量血容量 心脏负担心脏负担2021/4/2720一、治疗一、治疗CHFCHF：各型：各型强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗

12、效最好2.2.继发于继发于高血压高血压, ,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：疗效良好疗效良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病, ,心肌炎风湿活动期，心肌炎风湿活动期，效差效差5.5.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(:(缩窄性心包炎缩窄性心包炎, ,高度二尖瓣狭窄，高度二尖瓣狭窄，心包积液）心包积液） 几乎无效几乎无效。【临床应用临床应用】强心苷强心苷二、心律失常二、心律失常: : 用于室上性心律失常用于室上性心律失常 禁用于禁用于室性心律失常室性心律失常 1.1.心房纤颤心房纤颤：3

13、50-600350-600次次/ /分（分（f f波）波） 强心苷强心苷迷走兴奋迷走兴奋房室传导房室传导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：250-350250-350次次/ /分（分（F F波）波） 强心苷强心苷心房有效不应期心房有效不应期扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率； 3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用：（现已少用) )强心苷强心苷【临床应用临床应用】2021/4/2722不良反应不良反应毒性大，易出现中毒反应。安全范围小，需要量毒性大，易出现中毒反应。安全范围小，需要量和耐受量个体差异大。和耐受量个体差异大。诱因多：诱因多：v电解质紊乱：电解质紊乱：低血

14、低血K K+ +( (剧烈呕吐或腹泻剧烈呕吐或腹泻) ) 高血高血CaCa2+2+ （不宜与钙剂合用不宜与钙剂合用） 低血低血MgMg2+2+v疾病：疾病：心肌炎、肺心病心肌炎、肺心病 v药物：药物：排钾利尿药，糖皮质激素排钾利尿药，糖皮质激素2021/4/2723心肌中毒时离子分布的特点心肌中毒时离子分布的特点a. a. 心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超载。超载。强心苷可否与强心苷可否与钙剂合用？钙剂合用？ b b 心肌细胞内明显低心肌细胞内明显低K K+ + ，心肌细胞自律性心肌细胞自律性，导致，导致各种心律失常。各种心律失常。2021/4/2724中毒表现（三方面）中毒表现（三方面

15、）（1）消化系统症状：）消化系统症状：最早，最常见，但无诊最早，最常见，但无诊断价值。表现：恶心、呕吐、腹泻、厌食断价值。表现：恶心、呕吐、腹泻、厌食（2） CNS症状：症状： 头痛、头晕、视觉障碍、失眠。头痛、头晕、视觉障碍、失眠。v 色视障碍：黄视和绿视，具有诊断价值。色视障碍：黄视和绿视，具有诊断价值。（3）心脏毒性反应：最严重）心脏毒性反应：最严重 室性异位心律室性异位心律 I、室性早搏室性早搏（33%） II、二联律、三联律二联律、三联律 III、室性心动过速室性心动过速 IV、室颤室颤死亡死亡 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓窦性心动过缓2021/4/2726中毒的防治中毒的

16、防治一、一、 预防预防：v注意诱因注意诱因：低血：低血K K+ +（补补K K+ +）、）、低血低血MgMg2+ 2+ 、 高血高血CaCa2+2+（尽量避免合用钙剂）尽量避免合用钙剂） 心肌缺氧等。心肌缺氧等。v停药指征停药指征：频发室早、窦性心动过缓、：频发室早、窦性心动过缓、 色视障碍都应及时停用强心苷色视障碍都应及时停用强心苷 及排钾利尿药。及排钾利尿药。2021/4/2727 二、二、治疗：治疗： 停药（包括排钾利尿药）、补钾、抗心律失常停药（包括排钾利尿药）、补钾、抗心律失常 快速型心律失常：钾盐，快速型心律失常：钾盐，iv.gtt或或P.O.减少强心苷与减少强心苷与Na+-K +

17、 -ATP酶酶结合结合 室早及心动过速：苯妥英钠室早及心动过速：苯妥英钠与强心苷竞争与强心苷竞争Na+-K + -ATP酶酶心动过缓或房室传导阻滞：阿托品。心动过缓或房室传导阻滞：阿托品。致死性中毒：地高辛抗体的致死性中毒：地高辛抗体的Fab片段。片段。2021/4/2728 -受体阻断药受体阻断药【作用及机制作用及机制】拮抗拮抗CHFCHF时过高的交感神经活性，上调时过高的交感神经活性，上调 受体受体 （HR 、心肌收缩力、心肌收缩力 、肾素分泌、肾素分泌 、 RAS）抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血 卡维地洛兼有阻断卡维地洛兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由受体、抗生长及抗氧自由基

18、等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的可选用的 受体药物：美托洛尔受体药物：美托洛尔（metoprolol）、）、卡维洛卡维洛尔尔（carvedilol）、）、比索洛尔比索洛尔（bisoprolol）2021/4/2729临床应用：临床应用：基础病因为基础病因为扩张型心肌病者扩张型心肌病者尤为合适尤为合适用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+地高辛地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：注意：应用初期可出现（第应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，周内）心功能恶化，须小量开始须小量

19、开始，逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量（数月到最大耐受剂量（数月内）。内）。 不能突停。不能突停。 -受体阻断药受体阻断药 （ -Blocker ）2021/4/2730ACEI: 卡托普利卡托普利 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 抑制抑制AngIAngI转化酶的活性转化酶的活性vAngIIAngII生成生成v醛固酮生成醛固酮生成, ,减轻钠水潴留减轻钠水潴留 改善血流动力学改善血流动力学 全身血管阻力，扩张冠脉，全身血管阻力，扩张冠脉，肾血流等。肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构抑制并逆转心肌肥厚及心室重构2021/4/2731利尿药利尿药1. 作用：作用： 血容量血容量 前负荷前

20、负荷 血管扩张血管扩张 后负荷后负荷 （促钠排出，（促钠排出，血管内血管内Ca2+）2. 应用：应用：轻度轻度CHF：噻嗪类噻嗪类 急性或严重急性或严重CHF：呋塞米：呋塞米 /螺内酯螺内酯2021/4/2732血管扩张药血管扩张药【抗抗CHFCHF机制机制】扩张扩张V V回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷肺淤血肺淤血； （用于肺压明显升高，肺淤血明显者）（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小扩张小A A外周阻力外周阻力后负荷后负荷心输出量心输出量 A A供血供血( (用于用于COCO明显减少而外周阻力升高者）明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油硝酸甘油：主要扩：主要扩V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要扩：主要扩A A。 硝普钠硝普钠：扩：扩A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪