院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册

1、院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症(venous thromboermbilism , VTE)包括肺血栓栓塞症( plumonarythromboermbilism , PTE)和深静脉血栓形成(deep thrombosis DVT)两种主要形式，在住院 患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成 VTE;已经发

2、生了 VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构院内VTE防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：1 .参与制定本医院院内 VTE防治管理的规章制度病监督实施。2 .对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。3 .研究并确定院内 VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4 .确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5 .其他院内VTE防治管理的重要事宜。6 .组织开展院内 VTE方面的科研工作。院内VTE防治质控办公室人员组

3、成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1 .对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2 .对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3 .对医务人员进行院内 VTE防治培训并考核。各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：1 .科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、 考核及VTE发生负有管理责任。2 .质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。3 .在科主任领导下开展工作，负责本科室院内 VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。4 .协

4、助各科室完成院内 VTE防治的诊疗过程。5 .协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。第三部分、院内VTE预防建议院内VTE预防建议的基本原则1. .由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防措施前必须进行个体化评估 , 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况, 请及时邀请专业科室医生会诊 ;3. 即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTE 一旦发生，应采取相应治疗 措施 ;4. 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生出血, 应采取相应治疗措施 ;5. 建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,

5、 如本科室已有专业指南( 如骨科) , 请遵循该专业指南执行。院内VTE预防措施介绍基本预防措施l . 常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2 .积极的活动可以减少 VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者 , 仅需鼓励及早进行主动与被动活动, 早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。3 , 建议患者改善生活方式, 如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。机械预防措施1. 机械性预防措施机 械 性 预 防 措 施 包 括 : 梯 度 压 力 弹 力 袜 (Graduated CompressionStockings, GCS ) 、 间歇气囊压迫Cntermittent

6、 PneumaticCompression,IPC) 装置以及足底静脉泵(Venous foot pumps, VFP)。使用机械方法预防 VTE发生的原理为：促使静脉血流加速 , 减少下肢静脉血液瘀滞。 机械性方法可减少部分患者发生DVT 的危险 , 但疗效逊于抗凝药物, 其最大优势在于没有出血并发症。目前 , 没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者; 极高危患者单独应用疗效差, 推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施: l) 充

7、血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2) 新发生的下肢近端DVT血栓性静脉炎；3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血 管病及下肢严重畸形。2. 腔静脉滤器(inferior Vena Caval Filters ， IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应症:近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。药物预防措施1 .普通肝素皮下注射低剂量普通肝素 （Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH滞用剂量：5000 U 每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT2 .低分子量肝素（

8、Low MoIecular Weight Heparin, LMWH）一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法，所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。每种LMW邮应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。以下为不同种类常见低分子肝素的区别：低分子肝肾平均分子量（道尔顿）抗Xa/ n a活性比依诺肝素45003.6达肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐:药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次，皮卜注射那屈肝素2850iu (0.3ml )

9、38iu/kg每天一次，皮卜注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮卜注射外科患者VTE预防内科患者VTE预防起始给药时间对多数手术患者,推荐术后 l2-24小时A次皮下注射 当患者有高度血栓形成倾向 时，需考虑术前l 2小时给药一次，术后l 2 小时开始规律应用入院评估后，符合高危即可开 始抗凝持续给药时间外科手术患者预防一般应持续7-10天对于骨科大手术，推荐 4-5周7-14天，或直到危险因素去 除3 .磺达肝癸钠（FondaparinuX）磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖，能选择性的抑制凝血因子xa适应症：用于量竟关节置要（THR）:全膝关节置换（TKR）、量部骨折术（HFS）的围手术

10、期 预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证 实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量：每日2.5mg,皮下注射。4 .新型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等，治疗窗宽，剂量固定，无需常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症：接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量：10mg口服，每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受兢关节手术的患者，推荐疗程为5周；对于接受膝关节手术的患 者，推荐疗程为2周。5 .维生素

11、K拮抗剂（VKAs）vKAs是有效的预防措施之一。但由于 VKAs起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。应 调整华法林的剂量,以达到目标INR范围2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期 预防药物。6 .阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物，根据目前证据，不建议单独应用阿司匹林等抗血小板药物预 防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施匚是否有活动性出血？匚是否有活动性消化道溃疡？匚是否有凝血功能障碍？匚是否有HIT或HIT病史匚是否血小板计数v 100,000/mmA3匚是否口服抗凝药、血小板抑制剂（如NSAID

12、S氯口比格雷、水杨酸 ）?口几酎清除率是否正常？如正常，请填写肌酎清除率值 住院患者VTE预防的推荐流程患者入院/转科/病情变化手术住院患者VTE危险分层内科患者VTE危险分层CapC（Caprini 评分）-JF_I*（Padua 评分）中/高危极低危低危高危（1-2 分）（0分）（ 4 分）（ 4 分）机械预防基本预防措施评估出血风险否是1肿瘤LMWH/LDUH+机械预防机械性预防措施1 r外科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略评分病史实验室检查手术操作1分/项年龄41-60岁匚计戈|J行小手术（ 45分钟）匚大手术史（1月内）匚肥胖(BMI>25kg/m 2)口不明原因或反

13、复自发性流产匚妊娠期或产后（1月）口服避孕药或激素替代治疗匚内科患者需卧床（持续V 72小 时）口炎性肠病史匚下肢水肿匚下肢静脉曲张匚严重的肺部疾病，含肺炎（1月 内）匚肺功能异常（COPD匚急性心肌梗夕匕口充血性心力衰竭（1月内）01毒症（1月内）2分/项年龄61-74岁匚大手术（45分钟）L左高固定（1月内）口复腔镜手术（45分钟）口慝者需要卧床72hO镜手术匚恶性肿瘤（既往或现患）匚中心静脉置管3分/项年龄 75岁匚抗心磷脂抗体阳性WTE病史3TE家族史口血酶原20210A或 因子VLeiden阳性匚肝素诱导的血小板减少症 （HIT）匚狼疮抗凝物阳性匚其他光大狄得性已栓倾向口血清同型半胱

14、氨酸 升高5分/项匚脑卒中（1月内）匚释期人工雕或人工 膝关节置换术急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）匚雕关节、骨盆或腿骨 折总分合计评分外科手术患者VTE危险分层VTE风险分层普外科手术非常低危Caprini 0低危Caprini 1-2中危Caprini 3-4高危Caprini > 5外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症PJ能会导致严重后 果的手术腹部手术:活动性出血匚开颅手术匚既往大出血病史口已知、未治疗的出血疾病匚男性，术前血红蛋白水平v 13g/dL,恶性肿瘤，复杂外科 手术匚

15、严重肾功能或肝功能衰竭胰十二指肠切除术匚血小板减少症匚脓毒症、胰痿、前哨出血匚脊柱手术口急性脑卒中肝切除术:匚床控制的高血压口要椎穿刺、硬膜外或脊髓麻 醉的前4小时或麻醉后12/1 时内匚肝切除的大小、合并肝外组 织的切除，原发性肝脏恶性肿 瘤，术前血红蛋白几血小板计 数较低匚脊柱创伤心脏手术:匚同时使用抗凝药、抗血小板 治疗或溶栓药物匚使用阿司匹林匚术前3天内使用氯口比格雷匚游离皮瓣重建手术口 BMk 25kg/mA2 ,非择期手术，放5个以上的支架，老龄匚喈龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术: 匚企肺切除术或扩张切除术非骨科手术彳院患者 VTE预防措施推荐极低危患者（

16、Caprini 0分）除一般预防外无需常规机械或药物预防。骨科大手术患者（全雕、全膝关节置换及雕骨骨折手术）VTE预防措施推荐无局危出血风险的人群合并高危出血风险的人群药物预防低分子肝素磺达肝癸钠NOAC（新型口服抗凝药物、不适用于雕部骨折手术的VTE预防）低剂量普通肝素调节剂量VitK抑制剂阿司匹林IPCD或不预防、直至出血风险消除可加用药 物预防或IPCD （间断充气加压装置）或药物联合机械预防内科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者VTE风险评估表（Padua评分）评分危险因素1分/项龄 )70口11、脏和（或）呼吸衰竭匚急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中匚急性感染和（或

17、）风湿性疾病口巴胖(BMI>30kg/m”口止在进行激素治疗2分/项匚近期（wi个月）创伤或外科手术3分/项匚活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或） 和放疗6个月内接受过化疗匚既往VTE （排除浅表静脉血栓）匚活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d匚已知具有易栓倾向合计评分（4分高危V 4分低危）Padua得分内科住院患者VTE危险分层>4高危<4低危内科住院患者出血危险因素评估表有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危匚活动性胃肠道溃疡口入院前3个月内有出血事件匚血小板计数V 50X10A9/L龄）8啰口I干衰竭（INR>1.5）匚严重肾衰竭匚

18、入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房匚中心静脉导管匚风湿性心脏病口®症性内科住院患者VTE预防措施推荐VTE高危内科住院病人（Padua评分> 4分）是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果LMWH/LDUH药物预防GCS/IPC机械预防第四部分、院内DVT的诊治建议DVT的诊断流程* *17 r11阴性阳性JV、J排除诊断诊断DVT(: (-y阳性阴性,、十 常规抗凝治疗，专科会诊 诊断DVT排除诊断*对于初步超声检查阴性彳！临床仍不能排除DVT者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。评分-2下肢DVT的临床特征评分（Wells评分）病史及临床表现肿瘤瘫痪或近期下肢

19、石膏固定近期卧床3天或近4周内大手术沿深静脉行走的局部压痛全下肢水肿与健侧相比，小腿肿胀大于3cm既往DVT病史凹陷性水肿（症状侧下肢）有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张）类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断R3分即为高度临床可能性临床可能性评分低度w 0分中度1-2分高度、 3分若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准DVT的治疗方案DVM PE患者抗凝治疗基本原则腿部DVT或PE且无癌症的患者腿部DVT或PE且合并癌症的患者推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（3个月）抗凝治疗未接受NOAC渚建议维生素K拮抗剂推荐使用低分子肝素长期 （3个月）抗凝治疗对于接受延

20、长?B疗的腿部 DVT或PE患者，没有必要再 3个月后换用抗凝药物DVM PE患者抗凝治疗时程腿部近端DVM PE腿部远端DVM PE由手术因素触发长期抗凝：3个月推荐长期抗凝：3个月由非手术的一过性危险因素 （如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等）触发无论出血风险高低，均推荐长 期抗凝：3个月首次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE1.低或中度出血风险：推荐长 期抗凝（无计划终止日期）推荐长期抗凝至少 3个月2.高出血风险：推荐长期抗凝：3个月在抗凝终止一个月后，病人的 性别和D二聚体水平将影响 是停止或延长抗凝治疗二次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无

21、计划终止日期）2.高出血风险：长期抗凝：3个月活动性肿瘤相关VTE无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期）所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗DVT急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型 DVT在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。DVT急性期的其他治疗方案一.手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。二.下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔出现PE者对于接受抗凝

22、?B疗的急性 DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五部分、院内PE诊治建议疑似PE患者的诊断流程PE初始危险分层非高危患者临床疑似PE可能休克或持续低血压?高危患者排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压v 90mmHg,或收缩压下降R 40mmHg并持续15分钟以上非高危患者确诊PE流程PE临床可能性评估临床情况简化版：往PE或DVT病史1口> 率 > 100bpm1匚过去四周内用手术或制动史1口各血1口中瘤活动期1CDVT临床表现1匚其他鉴别诊断的可能性低于 PE1合计评分临床概率（两分类法）PE可能性低0-1PE高度可能性>2高危患者确诊PE流程可疑高危

23、PE患者（伴低血压或休克）是否具备行CT肺动脉造影的条件？IZI否是超声心动图W右心室超负荷具备增强CT检查条件 ct蹄新师姓考CT肺动脉危影未增加 增加|缺乏其他检查阳性少阴性病情不稳定寻找其他病因肺栓塞治疗寻找其他病因基于危险度分层的急性PE诊疗策略f疑似肺栓塞病人初始危险分层日休克或低血压R是I_ j否xl/高危患者诊断流程非高危患者诊断流程J确诊肺栓塞临床风险评估确诊肺栓塞sPESI> 1 sPESI=0高危患者再灌注治疗二者均阳性二者之一为阳性或均为阴性中高危患者抗凝；监测；考虑补救性再灌注治疗PE严重程度指数评分（PESI或sPESI）及分级指标原始版本简化版本年龄以年龄为分

24、数1分（ 80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏110bpm+20分1分收缩压v 100mmHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分-体温v 36 c+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度v 90%+20分1分合计评分PE严重程度分级PESIsPESI危险度I级W65分0分低危n级66-85 分出级86-105 分、 1分中危IV级106-125 分V级>125 分PE的治疗方案PE患者抗凝治疗原则及时程见DVT患者抗凝治疗相关部分内容PE溶栓治疗伴有休克或低血压（如收缩压v90mmHg的急性PE患者，出血风险不高；开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，未发生低血压且出血风险低备注：无低血压的 PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。 发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压，风险获益