局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议03月山东课件

1、局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东） 20082008年年0303月月局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）Changing trends in the distribution of the histologic types of lung cancer: a review of 4,439 cases.(University of Texas Medical Branch )Ann Diagn Pathol 2007 Apr;11(2):89-96 分类分类腺癌腺癌鳞癌鳞癌大细胞大细胞小细胞小细胞男性男性36.831.618.013.7女性女性46.525.49.918.

2、3Ann Diagn Pathol 2007 11(2) 89-96 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）小细胞肺癌流行病学小细胞肺癌流行病学 发病率有所下降 目前占肺癌总数的15%(以往:20-25%) 局限期占小细胞肺癌的1/3局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东） 小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)(SCLC)生物学特性：生物学特性：肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高病情进展快，转移出现早病情进展快，转移出现早, ,范围广范围广 100100例例 LSCLCLSCLC尸解资料尸解资料 （术后一月死于手术并发症）（术后一月死于手术并发症）

3、67%67% 的病人已发生亚临床远处转移的病人已发生亚临床远处转移 远处转移部位：远处转移部位： 1147% 1147% 骨转移骨转移 1451% 1451% 肝转移肝转移 1415% 1415% 脑转移脑转移中枢神经系统转移和复发常见中枢神经系统转移和复发常见自然生存期短（局限期：自然生存期短（局限期：1212周，广泛期周，广泛期 5 5周）周）局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）初治者临床分期标准初治者临床分期标准 分期标准：分期标准： 局限和广泛期（美国退伍军人医院）局限和广泛期（美国退伍军人医院） 建议建议:加用加用TNM分期（分期（ AJCC/UICC） 局限期：病灶局限在

4、同一侧胸部，并能被局限期：病灶局限在同一侧胸部，并能被同一个放射野安全包括。同一个放射野安全包括。 广泛期：反之被称为广泛期广泛期：反之被称为广泛期局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）分期前的检查分期前的检查1、完整病史，体检，、完整病史，体检，2、病理切片会诊，、病理切片会诊，3、胸片、胸片(选择性选择性)，4、胸部和上腹部、胸部和上腹部CT扫描，脑增强扫描，脑增强CT或或MRI扫描扫描 ，5、骨扫描（若有、骨扫描（若有PET为选择性），为选择性），6、电解质，肝功能（蛋白含量和、电解质，肝功能（蛋白含量和LDH）、肾功能，）、肾功能，7、PET（选择性），（选择性），8、吸烟状态

5、。、吸烟状态。 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）年代年代治疗方法治疗方法中位生存中位生存期（月）期（月）2年总年总生存率生存率5年总生年总生存率存率1960年代年代之前之前支持治疗支持治疗单纯手术单纯手术单纯放疗单纯放疗36-71004%5-10%0%1%3-5%1960年代年代单药化疗单药化疗5-1010%5%1970年代年代联合化疗联合化疗1220%5-10%1980年代年代联合化疗联合化疗+放疗放疗（1次次/日）日）1841%15%1990年代年代联合化疗联合化疗+放疗放疗（2次次/日）日）22-2546%25-30%局限期局限期SCLC（LSCLC）的治疗方法和疗效的改变

6、）的治疗方法和疗效的改变局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLCLSCLC的化疗的化疗 化疗是化疗是LSCLCLSCLC最基本的治疗最基本的治疗 一线化疗？一线化疗？ 化疗疗程数？化疗疗程数？局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）1919项临床项临床IIIIII期研究（共期研究（共40544054例，广泛期例，广泛期2284 2284 例）例）平衡平衡VP16VP16应用的亚组分析（应用的亚组分析（9 9项临床项临床IIIIII期）期）BJC 2000 83(1) 8-15 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）材料和方法：材料和方法：1980-19981980

7、-1998年间发表的有关于年间发表的有关于SCLCSCLC一线化疗一线化疗 药物选择的前瞻性研究。（共药物选择的前瞻性研究。（共3636项）项） 分四组：不含分四组：不含VP16VP16的联合化疗，的联合化疗，用与不用用与不用DDPDDP 1 1项项 含含Vp16Vp16组，组，用与不用用与不用DDPDDP 9 9项项 不含不含DDPDDP组中组中用与不用用与不用VP16VP16 17 17项项 用与不用用与不用VP16+DDP 9VP16+DDP 9项项结论：结论： SCLCSCLC总生存疗效提高与应用总生存疗效提高与应用VP16VP16和或和或DDPDDP有关。有关。Lung Cancer

8、 30 (2000) 2336局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLC常用的化疗方案及推荐的剂量和疗程：常用的化疗方案及推荐的剂量和疗程：Lung Cancer (2004) 4343, 223240局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLC治疗以治疗以EP为首选：为首选： EPEP方案有效率为方案有效率为80%-100%80%-100% 完全缓解率为完全缓解率为50%-70%50%-70% VPVP1616与与DDPDDP具有协同作用具有协同作用 VPVP1616+DDP+DDP与放疗副作用无叠加作用与放疗副作用无叠加作用 1 1）无粘膜毒性）无粘膜毒性 2 2

9、）间质性肺炎发生率低）间质性肺炎发生率低 3 3）血液毒性也仅为中度）血液毒性也仅为中度局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东） VP16+Carboplatin 常用于代替常用于代替EP，但两，但两者疗效是否存在差异尚无临床研究来说者疗效是否存在差异尚无临床研究来说明。明。(Semin Oncol 1994 Suppl6 23-30) 增加化疗药物剂量和强度的方法尚不能增加化疗药物剂量和强度的方法尚不能常规用于临床。常规用于临床。局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗? ?SculierSculie

10、r报道：报道： 分析了分析了1313项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的意义（观察指标为生存率）。意义（观察指标为生存率）。 1 1项：维持化疗有意义项：维持化疗有意义 5 5项：部分亚群有意义项：部分亚群有意义 1 1项：维持化疗反而降低患者生存率项：维持化疗反而降低患者生存率 6 6项：两者间无差异性。项：两者间无差异性。 Lung Cancer 19 (1998) 141151Lung Cancer 19 (1998) 141151局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗取得完全或部分缓解的患者需要应用维持

11、化疗? ?BozcukBozcuk报道：报道： 1414项临床项临床IIIIII期研究期研究,2250,2250例患者进入分析例患者进入分析 维持化疗能提高患者维持化疗能提高患者1,21,2年生存率分别为年生存率分别为9%9%和和4%4% Cancer 2005 104 2650-7 Cancer 2005 104 2650-7考虑到维持化疗的副反应和所所能取得有效性的局限性考虑到维持化疗的副反应和所所能取得有效性的局限性目前不建议维持化疗。目前不建议维持化疗。局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLCLSCLC的化疗的化疗 化疗是化疗是LSCLCLSCLC最基本的治疗最基本的治

12、疗 一线化疗为一线化疗为EPEP 化疗疗程数为化疗疗程数为4-6周期周期局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）手术在手术在LSCLCLSCLC治疗中的作用治疗中的作用 19601960年代前手术是年代前手术是LSCLCLSCLC主要治疗手段主要治疗手段 19801980年代后化放疗综合性治疗成为局限年代后化放疗综合性治疗成为局限期期SCLCSCLC治疗的最基本方法治疗的最基本方法 19901990年代后？年代后？局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）美国荣军医院的资料：美国荣军医院的资料：LSCLCLSCLC手术手术 T1N0T1N0，T1N1, T2N0T1N1, T2N05

13、 5年生存率年生存率 60%, 31%, 28%60%, 31%, 28%所有病人均接受了化疗所有病人均接受了化疗局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）对于淋巴结有转移对于淋巴结有转移LSCLCLSCLC患者：患者： 诱诱导化疗（导化疗（CAV)5CAV)5个疗程个疗程+ +放疗病情无进展者放疗病情无进展者 随机随机 手术手术 无手术无手术结果：结果： 两组间无显著性差异两组间无显著性差异 中位生存期中位生存期 1515个月，个月， 2 2年生存率为年生存率为20% 20% Chest 1994; 106(suppl): 320s-323s局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）

14、LSCLCLSCLC多学科综合性治疗的疗效（国内）多学科综合性治疗的疗效（国内）中国医科院肿瘤医院：中国医科院肿瘤医院： 1996年年1月到月到2002年年11月月,385 例例LSCLC综合性综合性治疗的回顾性分析：治疗的回顾性分析： 结果：结果：1）手术加术后放化疗组疗效显著优于）手术加术后放化疗组疗效显著优于非手术参与组的疗效。非手术参与组的疗效。 2）化疗）化疗+放疗放疗+化疗优于化疗化疗优于化疗+放疗组的放疗组的疗效。疗效。局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）材料和方法：材料和方法： 1984-19961984-1996年年 6767例化疗后例化疗后+ +手术与同期手术与同

15、期6767例例化疗化疗+ +非手术治疗配对比较。非手术治疗配对比较。结结果：果：除除N2N2期患者，各期患者，各T T和和N N期患者，手期患者，手术提高了局限期术提高了局限期SCLCSCLC的疗效的疗效European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26 (2004) 183188局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）手术在手术在LSCLCLSCLC治疗中的作用治疗中的作用临床诊断为临床诊断为T T1-21-2N N0 0M M0 0放化疗后肿瘤残留放化疗后肿瘤残留 放化疗综合性治疗后胸腔内复发放化疗综合性治疗后胸腔内复发局限期小细胞肺癌的治疗

16、共识和争议（03月山东）LSCLCLSCLC术后辅助治疗术后辅助治疗手术建议进行淋巴结清扫手术建议进行淋巴结清扫+淋巴结转移评价淋巴结转移评价 术后病理为术后病理为T1-21-2N0 0： 补充术后化疗补充术后化疗4-6个疗程个疗程 术后病理为术后病理为N+ +： 补充术后放疗补充术后放疗+术后化疗（术后化疗（4-6个疗程）个疗程）局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLCLSCLC术后放疗术后放疗 术后病理为术后病理为N+ + 手术未进行淋巴结清扫和或淋巴结转移手术未进行淋巴结清扫和或淋巴结转移状况评价者状况评价者 手术未进行淋巴结清扫和或淋巴结转移手术未进行淋巴结清扫和或淋巴

17、结转移状况评价者状况评价者,但术前但术前PET检查为阴性者可检查为阴性者可以不考虑应用术后放疗以不考虑应用术后放疗LSCLCLSCLC术后治疗术后治疗: : 建议应用建议应用PCIPCI局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLCLSCLC的有关放疗问题的有关放疗问题 为什么要参与？何时参与？为什么要参与？何时参与？ 放疗范围？放疗范围？ 放疗时间、剂量、分割？放疗时间、剂量、分割？ 脑预防性照射（脑预防性照射（PCI)PCI)？局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）放疗在放疗在LSCLCLSCLC治疗中价值治疗中价值两个两个Meta-analysisMeta-analys

18、is分析：分析： N Engl J Med 1992 327 1618-24 N Engl J Med 1992 327 1618-24 J Clin Oncol 1992 10 890-95 J Clin Oncol 1992 10 890-95 分析了分析了1313个随机研究个随机研究20002000余例病人资料余例病人资料应用放疗应用放疗(40(4050Gy50Gy常规放疗常规放疗)+)+化疗较单用化疗化疗较单用化疗者局控率提高者局控率提高 25253030，生存率提高，生存率提高5 56 6，特别对年轻患者效果更明显。特别对年轻患者效果更明显。 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月

19、山东）Pignon et. al. NEJM 327:1618-24, 1992Pignon et. al. NEJM 327:1618-24, 1992局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）放疗何时参与放疗何时参与LSCLCLSCLC化放综合治疗中？化放综合治疗中？放疗参与早晚对治疗可能存在的影响：放疗参与早晚对治疗可能存在的影响： 早期参与：早期参与：1 1）降低化疗和或放疗的细胞耐受性）降低化疗和或放疗的细胞耐受性 2 2）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移 3 3）降低肿瘤细胞加速再增殖）降低肿瘤细胞

20、加速再增殖 晚期参与：晚期参与：1 1）能减少照射范围，降低治疗副反应）能减少照射范围，降低治疗副反应 2 2）使部分病人起初无法应用局部治疗者）使部分病人起初无法应用局部治疗者 转变成可进行局部治疗转变成可进行局部治疗 3 3）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）放疗何时参与放疗何时参与LSCLCLSCLC化放综合治疗中？化放综合治疗中？研究者研究者病人数病人数放疗参与时间放疗参与时间年生存率年生存率 P P值值出处出处加拿大加拿大308308化疗第疗程化疗第疗程( c)( c)20%20%0.010.01JCO

21、 1993JCO 1993NIHNIH化疗第疗程化疗第疗程( c)( c)11%11%11 33611 336JeremicJeremic103103化疗第化疗第1 1周周( c)( c)30%30%0.010.050.05JCO 1998JCO 1998化疗第化疗第9 9周周( C)( C)12.8%12.8%16 246616 2466AarhusAarhus199199化疗第化疗第1 1周周( S)( S)10%10%0.050.05JCO 1997JCO 1997(Danish)(Danish)化疗第化疗第1818周周( S)( S)10%10%15 303015 3030化疗何时参与

22、化疗何时参与LSCLCLSCLC治疗临床治疗临床IIIIII期研究期研究局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）A Meta-Analysis Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small Cell Lung Cancer 目的：对于目的：对于LSCLC综合治疗，应用综合治疗，应用Meta方方法分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响法分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响 定义：早期定义：早期-首程化疗后首程化疗后9周内；周内； 晚期晚期

23、-首程化疗后首程化疗后9周后周后 1985年起，年起，7项临床项临床III期研究，期研究，1524例患者例患者进入本研究。进入本研究。 JCO 2004 22(23) 4837-45局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）结果结果局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）结论结论局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）The Oncologist The Oncologist 2004;9:665-672初步结论：初步结论： 早期放疗和同步应用以早期放疗和同步应用以EPEP方案为主的化方案为主的化疗将有助于提高局限期患者的生存疗效。疗将有助于提高局限期患者的生存疗效。局限期小细

24、胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）JCO 2006 24(7)1057-63JCO 2006 24(7)1057-63进入研究的资料：进入研究的资料：局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）结果：结果：结论：对于局限期小细胞肺癌放疗距离第结论：对于局限期小细胞肺癌放疗距离第1 1次化疗次化疗时间短的患者时间短的患者5 5年生存率高。年生存率高。局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）目的：目的：对于对于LDSCLC，评价放疗何时参与能提高患者生存疗效。，评价放疗何时参与能提高患者生存疗效。材料和方法：材料和方法：根据根据Cochrane Collaboration Guideli

25、nes和世界上和世界上所开展的比较不同放疗何时参与所开展的比较不同放疗何时参与LDSCLC治疗随机对照研究。治疗随机对照研究。化疗开始后化疗开始后30天内放疗参与为放疗早期参与组。天内放疗参与为放疗早期参与组。结果结果: 7项临床研究符合入组标准。项临床研究符合入组标准。 两组总生存两组生存疗效无显著差异性。两组总生存两组生存疗效无显著差异性。 在低化疗剂量强度组：两组生存疗效无差异。在低化疗剂量强度组：两组生存疗效无差异。 在含铂治疗组：早期参与组提高了在含铂治疗组：早期参与组提高了2年年5年生存率。、年生存率。、 （尤其在放疗疗程时间短于（尤其在放疗疗程时间短于30天组）天组）结论：结论：

26、在含铂治疗组尤其放疗疗程短于在含铂治疗组尤其放疗疗程短于30天组早期放疗组提高天组早期放疗组提高了了2年、年、5年生存疗效。年生存疗效。 Cancer Treatment Reviews (2007) 33, 461473局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）放疗布野放疗布野 淋巴引流区域预防性放疗？淋巴引流区域预防性放疗？ 化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤体积来确定放疗范围？瘤体积来确定放疗范围？ 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）传统的布野：传统的布野：原发病灶外原发病灶外2cm2cm 双侧肺门双侧肺门 胸廓入口到隆突下的纵隔胸廓入

27、口到隆突下的纵隔 双锁骨上双锁骨上局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）野内复发野内复发胸腔内复发胸腔内复发IJROBP2004 59 943-51放放射野：（按化疗后）射野：（按化疗后） AP/PA： 原发灶原发灶+同侧肺门同侧肺门+纵纵隔隔+双锁骨上双锁骨上斜野：若锁骨上无病灶不包括，斜野：若锁骨上无病灶不包括，余同。余同。对侧肺门不预防性放疗对侧肺门不预防性放疗局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）RTOGRTOG加速超分割治疗加速超分割治疗LSCLCLSCLC临床研究临床研究Turrisi Turrisi 资料资料(N Eng J M 1999 340 265-71)(

28、N Eng J M 1999 340 265-71)放疗布野：放疗布野：CTCT上所显示的肿瘤病灶上所显示的肿瘤病灶 同侧肺门同侧肺门 双侧上纵隔（胸廓入口到隆突下区）双侧上纵隔（胸廓入口到隆突下区） 对侧肺门，双锁骨不行预防性放疗对侧肺门，双锁骨不行预防性放疗局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）放疗布野：放疗布野： GTV： 残存的肿瘤和累及的淋巴结（包括化疗前，后）。残存的肿瘤和累及的淋巴结（包括化疗前，后）。 CTV1: GTV+同侧肺门同侧肺门+3,4,7站淋巴结（右侧肺）站淋巴结（右侧肺） GTV+同侧肺门同侧肺门+3,4,5,6,7站淋巴结（左侧肺）站淋巴结（左侧肺） C

29、TV2: GTV+同侧肺门（同侧肺门（CTV1 44Gy完成后）完成后）结果：结果： 11例患者出现复发例患者出现复发 1例出现在放射野外但在化疗前肿瘤范围内例出现在放射野外但在化疗前肿瘤范围内 10例出现在例出现在70Gy高剂量的体积内而不在高剂量的体积内而不在44Gy体积内体积内 IJROBP 2004 59 460-8局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）治疗方法：治疗方法：化疗：化疗：泰素泰素 200mg/m2200mg/m2卡铂卡铂 AUC 5AUC 5Vp16 100mg/dVp16 100mg/d* *5 5天天放疗：放疗： 累及野累及野 45Gy/2545Gy/25次次

30、/5/5周周British Journal of Cancer (2006) 94, 625 630局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）治疗失败情况：治疗失败情况： 局部复发局部复发 6 6例均位于野内例均位于野内 远处转移远处转移 1919例（例（1313例在脑）例在脑）BJC 2006 94 625 630局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）结果：结果： 1） 取得取得CR者：者： 加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。 2）PR 或或SD 按照化疗前后的肿瘤体积设野生存

31、率无区别。按照化疗前后的肿瘤体积设野生存率无区别。 化疗前化疗前 化疗后化疗后 中位生存期中位生存期 51周周 46周周 P=0.76局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）57例例LSCLC治疗失败原因分析治疗失败原因分析区域性区域性复发复发远处转远处转移移复发复发+转移转移其它其它 病人数病人数3 331319 93 3百分比百分比7%7%66%66%20%20%7%7%注：注： 远处转移占绝大多数远处转移占绝大多数 区域性复发中区域性复发中70%发生在放射野内，发生在放射野内， 30%在野外在野外本院资料：本院资料： 仅照射化疗后残留病灶和累及的淋巴结仅照射化疗后残留病灶和累及的淋

32、巴结局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）淋巴结转移诊断标准淋巴结转移诊断标准: 短径短径=1cm 按照化疗前淋巴结转移区域和化疗后所显示相按照化疗前淋巴结转移区域和化疗后所显示相应区域解剖结构来勾画靶区应区域解剖结构来勾画靶区 化疗达到完全缓解仍建议放疗参与化疗达到完全缓解仍建议放疗参与,布野为化疗布野为化疗前的区域和化疗后所显示该区域的解剖结构前的区域和化疗后所显示该区域的解剖结构局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLCLSCLC治疗中放疗方法改进：治疗中放疗方法改进：必要性必要性1) 1) 常规放疗常规放疗45-50Gy45-50Gy后仍有半数以上患者出现复发后仍

33、有半数以上患者出现复发) ) 疗程缩短的必要性疗程缩短的必要性) ) 分割剂量需降低：肿瘤杀灭效应未降低分割剂量需降低：肿瘤杀灭效应未降低 可保护正常肺组织可保护正常肺组织 4 4）提高放疗物理总剂量）提高放疗物理总剂量目前认为：目前认为：SCLCSCLC是加速超分割治疗的良好肿瘤模型是加速超分割治疗的良好肿瘤模型局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）RTOGRTOG加速超分割治疗加速超分割治疗LSCLCLSCLC临床研究临床研究Turrisi Turrisi 资料资料(N Eng J M 1999 340 265-71)(N Eng J M 1999 340 265-71)治疗方案：

34、治疗方案： 化疗化疗: :EPEP（Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4周期周期 胸部放疗：次日，胸部放疗：次日，1.5Gy/1.5Gy/次，次，45Gy45Gy3030次次/3/3周周 1 1次次/ /日，日，1.8Gy/1.8Gy/次，次，45Gy/2545Gy/25次次/5/5周周 放疗在第一周期化疗应用时同步应用放疗在第一周期化疗应用时同步应用 脑预防性放疗（脑预防性放疗（PCI): PCI): 化放疗综合性治疗后取得化放疗综合性治疗后取得CRCR者，予者，予PCIPCI，25Gy/

35、1025Gy/10次次局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）381381例可评价疗效：例可评价疗效：年生存率年生存率: : 加速组加速组(196(196例例)26%; )26%; 常规组常规组(185(185例例)16%)16% P=0.04P=0.04局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）分段超分割治疗疗效报道分段超分割治疗疗效报道（ IJROBP 2004 59 943-51）局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）310例经诱导化疗后例经诱导化疗后261例无进展被随机分为分段超分割例无进展被随机分为分段超分割（130例）和常规分割放疗组（例）和常规分割放疗组（131

36、例）例）局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）结果：结果：IJROBP 2004 59 460-8局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）IJROBP 2004 59 460-8局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLC正在从事的剂量学研究正在从事的剂量学研究局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）LSCLCLSCLC脑预防性照射问题脑预防性照射问题 1 1）脑转移亚临床灶存在可能性高：）脑转移亚临床灶存在可能性高： 待确诊时，待确诊时，10-20%10-20%已存在脑转移已存在脑转移2 2）局限性）局限性SCLCSCLC疗效提高长期生存后脑转移提高：疗效提高

37、长期生存后脑转移提高： 5050能获得能获得CRCR，5 5年生存率为年生存率为2020左右，左右， 长期生存者长期生存者50%50%出现脑转移。出现脑转移。3 3）脑转移严重影响患者生存和生存质量）脑转移严重影响患者生存和生存质量 出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：1.5-4.51.5-4.5月月 脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）本院本院5757例例LSCLCLSCLC治疗失败的原因治疗失败的原因区域性复发区域性复发远处转移远处转移 复发复发+ +转移转移其它其它 病人

38、数病人数3 331319 93 3百分比百分比7%7%66%66%20%20%7%7%注：注： 远处转移占绝大多数（远处转移占绝大多数（86%） 远处转移中脑转移占远处转移中脑转移占70% 脑转移中脑转移中76%不伴有其它部位转移不伴有其它部位转移局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）主张应用主张应用PCIPCI的理由：的理由： 1) PCI1) PCI能降低脑转移率能降低脑转移率 2) PCI2) PCI能提高生存率为能提高生存率为10101515，目前的临床，目前的临床IIIIII期研期研 究的样本不足以发现如此大的差异。究的样本不足以发现如此大的差异。 3) PCI3) PCI后

39、脑会有放射后期放射损伤，但可通过改变时后脑会有放射后期放射损伤，但可通过改变时 间剂量分割来降低。间剂量分割来降低。 反对应用反对应用PCIPCI的理由：的理由：1) 1) 在大样本的尸检材料中：在大样本的尸检材料中： 单纯脑部复发仅占单纯脑部复发仅占3%3%。2) PCI2) PCI有后期放射副作用。有后期放射副作用。3) 3) 在目前能得到的临床在目前能得到的临床IIIIII期研究中未见生存疗效提高。期研究中未见生存疗效提高。4) 4) 是否存在血脑屏障有争论。是否存在血脑屏障有争论。局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）Gregor 314Gregor 314例例 LSCLCLS

40、CLC随机分为随机分为PCIPCI和无和无PCIPCI两组两组40%40%的的PCIPCI病人接受了病人接受了30Gy/1030Gy/10次次其余的从其余的从8Gy/8Gy/次到次到36Gy/1836Gy/18次不等次不等2 2年随访年随访PCIPCI组脑转移率组脑转移率29%29%，对照组，对照组52% (p=0.0002)52% (p=0.0002)36Gy/1836Gy/18次的病人脑转移率减少尤为明显次的病人脑转移率减少尤为明显对接受和未接受对接受和未接受PCIPCI的病人进行神经精神测的病人进行神经精神测试试, ,未发现治疗引起的神经和精神损害未发现治疗引起的神经和精神损害 Eur

41、J Cancer 1997;33:17528.局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）中枢神经系统影像学异常增多中枢神经系统影像学异常增多没有发现明显中枢神经系统功能异常没有发现明显中枢神经系统功能异常 Ann Oncol 2002 13:74854Ann Oncol 2002 13:74854法国两项同时进行的临床试验法国两项同时进行的临床试验(PCI185(PCI185和和PCI88)PCI88)505505例例SCLC SCLC 化疗后肿瘤全消病人化疗后肿瘤全消病人随机分组到随机分组到PCIPCI和无和无PCI(PCI(对照对照) )PCIPCI：24Gy/824Gy/8次次 脑转

42、移脑转移 单一脑转移单一脑转移 2 2年生存率年生存率PCI 40% 39% 31%PCI 40% 39% 31%无无PCI 59% 57% 27%PCI 59% 57% 27% p0.001 p0.0001 p=0.01 p0.001 p0.0001 p=0.01局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）MetaMeta分析分析包括了包括了7 7项临床随机对照试验项临床随机对照试验,987,987例例PCIPCI使死亡率降低了使死亡率降低了16%16%3 3年生存率由年生存率由15%15%提高到提高到21%21%倾向倾向1.1.不建议对所有不建议对所有LSCLCLSCLC病人均作病人均作

43、PCIPCI2.2.化疗和放疗后达到肿瘤全消化疗和放疗后达到肿瘤全消, ,建议作建议作PCIPCI 放疗剂量为放疗剂量为25Gy/1025Gy/10次次,2,2周周 NEJM 1999 341(7) 476-84 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）PCIPCI的时间（回顾性分析）的时间（回顾性分析）LeeLee等：等： 诱导化疗诱导化疗5-65-6个疗程行个疗程行PCIPCI的脑转移率显著高于诱导的脑转移率显著高于诱导化疗化疗2-32-3个疗程后。个疗程后。SuwinskiSuwinski等：若等：若PCIPCI开始在诱导化疗后开始在诱导化疗后6060天以上进行天以上进行 在剂量效

44、应曲线上阈值增加在剂量效应曲线上阈值增加20Gy20Gy Lee et al: IJROBP 1987 13 697-704Lee et al: IJROBP 1987 13 697-704 Suwinski et al: IJROBP 1998 40 797-806 Suwinski et al: IJROBP 1998 40 797-806 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）PCIPCI最佳开始时间最佳开始时间诱导化放疗综合性治疗后诱导化放疗综合性治疗后评价治疗反应性评价治疗反应性取得取得CRCR或显著或显著PRPR（诱导化疗后（诱导化疗后6 6个月内）个月内）局限期小细胞肺癌

45、的治疗共识和争议（03月山东）PCI PCI 使用依据使用依据（Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 50 309-16)Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 50 309-16) 近期完成的六项临床随机研究近期完成的六项临床随机研究 （经治疗后取得（经治疗后取得CRCR患者）患者） 六项中有四项结果显示：六项中有四项结果显示： PCIPCI提高了无瘤生存率和总生存率提高了无瘤生存率和总生存率 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）PCI PCI 治疗的共识治疗的共识 对经治疗后取得对经治疗后取得CRCR成人患者，建议应用成人

46、患者，建议应用PCIPCI。 PCIPCI方法：方法： 25-36Gy, 1.8-2.0Gy/25-36Gy, 1.8-2.0Gy/次，或与之等效次，或与之等效生物剂量。生物剂量。 常用剂量：常用剂量：30Gy/1530Gy/15次，次，36Gy/1836Gy/18次，次，25Gy/1025Gy/10次次 PCIPCI开始最佳时间尚未确定，多倾向于在化疗结束开始最佳时间尚未确定，多倾向于在化疗结束后尽可能早进行。后尽可能早进行。 短期随访资料显示：短期随访资料显示：PCIPCI不会产生显著的神经系统不会产生显著的神经系统后遗症。后遗症。 短期随访资料显示短期随访资料显示PCIPCI不会影响患者

47、生活质量，但不会影响患者生活质量，但对长期生存患者是否会有影响有待进一步观察。对长期生存患者是否会有影响有待进一步观察。局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）广泛期广泛期SCLCSCLC的的 PCIPCI结论：结论： PCI降低了脑转移率延长了患者无病生存期降低了脑转移率延长了患者无病生存期目的：目的：观察对化疗有效患者脑观察对化疗有效患者脑预防性放疗价值（预防性放疗价值（III期）期）材料和方法：材料和方法：4-6个疗程化疗有效者个疗程化疗有效者末次化疗与脑预防性照射随机末次化疗与脑预防性照射随机分组时间短于分组时间短于5周。周。放疗方法：放疗方法： 20Gy/5-8次次 24Gy/12次，次，25Gy/10次，次，30Gy/10-12次次NEJM 2007 357 664-72 局限期小细胞肺癌的治疗共识和争议（03月山东）NCCN SCLC Guidelines 2008版版修订处修订处 分期检查中分期检查中,若已经行若已经行PET检查检查,则骨扫描为选则骨扫描为选择性项目择性项目 在治疗方法选择中考虑到在治