铜绿假单胞菌诊治进展学习教案

1、会计学1铜绿铜绿(tngl)假单胞菌诊治进展假单胞菌诊治进展第一页，共53页。铜绿铜绿(tngl)假单胞菌概述假单胞菌概述铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(Pseudomonas Aeruginosa)(Pseudomonas Aeruginosa)属于非发酵糖类假单胞菌，属于非发酵糖类假单胞菌， 广泛存在于自然界中广泛存在于自然界中, , 也可广泛定植于也可广泛定植于人体人体(rnt)(rnt)消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位PAPA微生物学特点：微生物学特点：呈球杆状或长丝状，宽约呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0m0.5-1.0m，长约，长约1.5-3.0m

2、1.5-3.0m。一端有单鞭毛，。一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列无芽孢，成双或短链排列(pili)(pili)。PAPA能产生多种色素，如绿脓素和荧光能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长厌氧条件下生长第2页/共53页第二页，共53页。自然界自然界人体人体(rnt(rnt) )铜绿假单胞菌在土壤、淡水、海水、铜绿假单胞菌在土壤、淡水、海水、污水、动植物体表污水、动植物体表(t bio)(t bio)、各种、各种蛋白质食品等处都有存在蛋白质食品等处都有存在正常人皮肤尤其潮湿部位，如腋正常人皮肤尤其潮湿部位，如腋下、会阴部

3、及耳道内，呼吸道和下、会阴部及耳道内，呼吸道和肠道均有可能肠道均有可能(knng)(knng)有该菌存有该菌存在在贾辅忠等主编.感染病学.南京:江苏科学技术出版社.2010铜绿假单胞菌在自然界和人体分布广泛铜绿假单胞菌在自然界和人体分布广泛铜绿假单胞菌为条件致病菌，铜绿假单胞菌为条件致病菌，完整皮肤是天然屏障，即使有铜绿假单胞菌的存在和产生活力较高的毒素亦不能引起病变，当机体免疫功能低下时，可引起严重的甚至是致死的感染当机体免疫功能低下时，可引起严重的甚至是致死的感染第3页/共53页第三页，共53页。翟如波,等.中华实验和临床(ln chun)感染病杂志.2012;6(3):235-237.铜

4、绿假单胞菌在临床(ln chun)中，易引起院内感染当手术、化疗、放疗、激素治疗等原因(yunyn)使人体抵抗力下降时且由于铜绿假单胞菌具有黏附性强、生长条件要求低、易繁殖且致病力强，极易引起院内感染 ，易引起下呼吸道、烧伤创面、泌尿道和败血症等严重感染第4页/共53页第四页，共53页。目目录录铜绿假单胞菌微生物学特点铜绿假单胞菌流行(lixng)状况铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗第5页/共53页第五页，共53页。院内死亡率(%) N=13P = 0.043N=36临床治疗(zhlio)反应组 临床治疗(zhlio)无反应组 2001.12-2002.9月由314例金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌引

5、起的菌血症患者参与的前瞻性队列研究临床治疗反应率：通过评价治疗开始48小时后患者血压，体温及FIO2,白细胞计数等指标改善情况得出，停升压药或体温降低1摄氏度或体温低于38.3摄氏度；并且满足下列2项标准：FIO2至少减少10%；白细胞计数降低25%或小于10000/uL铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时死亡率高达42%铜绿假单胞菌血流感染患者死亡率是MRSA死亡率的2倍铜绿假单胞菌组MRSA组院内死亡率(%) Osmon s et al. Chest 2004;125:607-16.P = 0.007第6页/共53页第六页，共53页。1.汪复等. 中国感染与化疗(hu lio)杂志.200

6、6;6$%(5):289-2952.汪复等. 中国感染与化疗(hu lio)杂志.2008;8(1):1-93.汪复等. 中国感染与化疗(hu lio)杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等. 中国感染与化疗(hu lio)杂志.2009;9(5):321-3292005-2011年CHINET细菌耐药监测提示：从2005至2011年PA的分离(fnl)率分别占革兰阴性菌的第2-4位，2011年占所有分离(fnl)菌的第4位检出率(%)G-菌(株) 15244 23062 23637 25184 31002 34282 424155.汪复等. 中国感染与化疗杂志.2010;10(5

7、):325-3346.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3298.杨启文等. 中华检验医学杂志. 2011;34(5):422-4302009年和2011年有13家教学医院参与的中国医院内感染抗生素耐药监测计划(CARES)中PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率为10.8%和12.7%第7页/共53页第七页，共53页。铜绿(tngl)假单胞菌其他(qt)假单胞菌20062007年度全国84家医院中非发酵革兰阴性杆菌的分布情况及对各类抗菌药物的耐药性，共收集22983株临床分离菌株2006-200

8、7年全国84家医院调查显示：铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中的第一位胡云建,等.中国抗生素杂志.2008;33(10):597-601比例比例(%)第8页/共53页第八页，共53页。Vincent HT et al. Clinical Infectious Diseases. 2008; 46:862718.1%肺炎：铜绿假单胞菌检出率为18.1%16.3%泌尿道感染：铜绿假单胞菌检出率为16.3%第9页/共53页第九页，共53页。铜绿(tngl)假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌是院内获得(hud)性肺炎第二位致病菌， 检出率高达20.87%一项多中心、前瞻性调查研究。共收集

9、2008年8月-2010年12月全国16家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊院内获得(hud)性肺炎临床分离菌，分析院内获得(hud)性肺炎致病原总体分布及耐药情况1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012;35:739-746.2.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2006,29(1):3-8HAPCAPPA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%1.9%，中国的流行病学调查资料结果类似，只有1.0%CARES中HAP(2011年)PA的分离率为22.9%，居第2位第10页/共53页第十页，共53页。机械(jxi)通气患者VAP47%铜绿(tngl)假单

10、胞菌所致VAP35%一项回顾性队列研究显示： 47%(27/57)机械通气患者出现VAP 出现VAP的患者，其中35%由铜绿假单胞菌感染所致Berra L et al. Minerva Anestesiol 2010;76:824-32第11页/共53页第十一页，共53页。一项我国2006-2008年对5个地区的大样本的临床研究，观察了884例AECOPD 患者(hunzh)的病原菌分布情况。总计从痰标本中分离出359株致病菌Ye F,et al.Chinese Medical Journal 2013;126(12)2207-2214铜绿(tngl)假单胞菌流感(li n)嗜血杆菌肺炎克雷伯

11、菌肺炎链球菌副流感嗜血杆菌鲍曼不动杆菌卡他莫拉菌大肠埃希菌检出率(%)我国最新的多中心、大样本的AECOPD病原学研究第12页/共53页第十二页，共53页。铜绿(tngl)假单胞菌耐药机制Strateva T et al.Journal of Medical Microbiology.2009;58:11331148.铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制产生耐药性导致临床治疗(zhlio)失败外排泵 碳青霉烯，喹诺酮耐药孔蛋白缺失如OprD缺失导致碳青霉烯类耐药产生水解酶：1，氨基糖苷酶2，ESBL(超广谱beta-内酰胺酶)3，碳青霉烯酶密度感知系统(xtng)生物被膜形成第13页/共53

12、页第十三页，共53页。铜绿(tngl)假单胞菌耐药率居高不下国外国内-Livermore等研究发现美国多耐药铜绿假单胞菌的检出率从1997年的12.8% 逐年(zhnin)递增至2000年的20.8%1.汪复等. 中国感染(gnrn)与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等. 中国感染(gnrn)与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等. 中国感染(gnrn)与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等. 中国感染(gnrn)与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等. 中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中国

13、感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3298. Clin Infect Dis. 2002 Mar 1;34(5):634-40. 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率(%)铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率（%）隔离测隔离测试数试数a耐药菌群数量（耐药菌群数量（%）年份药物0种药物1种药物2种药物3种药物4种药物5种药物6种药物3种199784305002（59.3）1466(17.4)881518(6.1)329(3.9)157(1.9)77(0.9)1081(12.8)199894225411（57.4）1636(17.)

14、101019623(6.6)428(4.5)232(2.5)73(0.8)1356(14.4)1999115225991（52.0）2194(19)1430867(7.5)617(5.4)341(3.0)82(0.7)1907(16.6)200080164000（49.9）1360988661(8.2)514(6.4)414(5.2)79(1.0)1668(20.8)-中国CHINET2005年2011年连续监测资料显示，PA对常用抗生素的耐药率保持在较高位置，但略有下降l其中全（泛）耐药（PDR）菌株数量显著增多，达到1.8%（2011年CHINET）第14页/共53页第十四页，共53页。铜

15、绿铜绿(tngl)(tngl)假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加2011年CHINET细菌(xjn)耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，但应引起临床的高度重视胡付品, 朱德妹，汪复等. 2011年中国CHINET细菌(xjn)耐药性监测. 中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌亚胺培南亚胺培南1.09.329.160.4美洛培南美洛培南1.29.425.061.4头孢他啶头孢他

16、啶30.934.819.560.7头孢比肟头孢比肟26.124.719.064.6头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.915.819.839.1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦5.215.921.763.9第15页/共53页第十五页，共53页。目目录录铜绿假单胞菌微生物学特点铜绿假单胞菌流行状况(zhungkung)铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗第16页/共53页第十六页，共53页。铜绿(tngl)假单胞菌感染诊疗策略诊断抗菌药物(yow)选择疗效(lioxio)等铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：临床分离到的临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染应如何区分是

17、定植还是感染？现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？ 铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？疗程与其他问题疗程与其他问题第17页/共53页第十七页，共53页。 由于由于PA在呼在呼吸道的定植极吸道的定植极为常见，目前为常见，目前临床上对临床上对PA肺部感染的最肺部感染的最大困惑大困惑(knhu)是是诊断问题诊断问题痰或者经气管吸痰或者经气管吸引引(xyn)标本（标本（TTA）分离到的）分离到的PA应该如何区别应该如何区别是定植菌还是感是定植菌还是感染菌？染菌？区别定植与感染对于抗区别定植与感染对于抗生素的合理使用非常重生素的合

18、理使用非常重要，否则极易导致治疗要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床恰恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题迄今没有解决的难题第18页/共53页第十八页，共53页。N=865目前目前(mqin)铜绿假单胞菌主要来源于痰标本，占铜绿假单胞菌主要来源于痰标本，占80.8%，其次为创面分泌物、尿液、引流液，其次为创面分泌物、尿液、引流液865株铜绿(tngl)假单胞菌在各类标本中检出构成比一项对2008年1月至2010年12月临床送检各类标本中所分离出的865株铜绿假单胞菌进行回顾性分析，为临床合理用药提供依据翟如波,等.中华实验 和临床感染病杂志.2012

19、;6(3)：235-237.第19页/共53页第十九页，共53页。下呼吸道标本下呼吸道标本(biobn)常受到上呼吸道定植常受到上呼吸道定植菌的污染菌的污染上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努力上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努力(n l)都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程其中

20、一个重要原因是呼吸道标本在留取过程(guchng)中受到来自上呼吸道定植菌的污染中受到来自上呼吸道定植菌的污染朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.污染污染第20页/共53页第二十页，共53页。鉴别手段鉴别手段临床临床(ln chun)区分细菌定植区分细菌定植和感染的策略和感染的策略传统方法：常规涂片及培养传统方法：常规涂片及培养痰是最方便和无创性病原学诊痰是最方便和无创性病原学诊断标本断标本白细胞浸润吞噬病菌是感染过白细胞浸润吞噬病菌是感染过程程(guchng)中必然会发生的中必然会发生的免疫病理现象，可作为判断细免疫病理现象，可作为判断细菌为感染病原

21、菌的直接证据菌为感染病原菌的直接证据非培养快速诊断技术：非培养快速诊断技术：定量测定定量测定C反应反应(fnyng)蛋白蛋白(CRP)当临床疑诊感染，细菌培养阳当临床疑诊感染，细菌培养阳性，同时测得性，同时测得CRP升高，则可升高，则可帮助诊断所培养出的细菌为致帮助诊断所培养出的细菌为致病菌病菌若若CPR不升高，应考虑为定植不升高，应考虑为定植菌或污染菌菌或污染菌朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.第21页/共53页第二十一页，共53页。如何区分定植如何区分定植(dngzh)与感染？与感染？标本采集：痰标本最重要(zhngyo)的是严格掌握正确的留取方

22、法，并通过镜检确认是否真正为来自下呼吸道的标本，据此进行培养才有价值TTA、PSB和BALF标本要比痰标本更可靠更有价值，应尽可能采用当呼吸道标本PA培养阳性时，应结合临床情况(qngkung)进行仔细分析：参考参考PA感染的危险因素感染的危险因素如果患者一般情况良好，没有危险因素，PA培养阳性多考虑污染或定植，没有临床意义但如果患者存在高危因素，应高度警惕感染的可能，再充分参考其他临床指标综合判断参考患者的临床表现参考患者的临床表现如果患者没有感染的临床症状，PA培养阳性多考虑定植，可以观察，暂不做抗感染处理，更多地采取感染控制措施；如果患者有相应的感染征象，如发热，咯脓性痰，痰液粘稠，伴有

23、气短等呼吸道症状，应考虑感染的可能，再结合痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，进行综合分析第22页/共53页第二十二页，共53页。4皮肤皮肤(p f)粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管12356免疫功能免疫功能(gngnng)低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS菌群失调菌群失调慢性结构性肺病慢性结构性肺病(fibng)，如支气管扩张、，如支气管扩张、COPD、肺囊性纤维化、肺囊性纤维化长期住院，尤其是长期住长期住院，尤其是长期住ICU曾

24、经长期使用三代头孢菌素曾经长期使用三代头孢菌素第23页/共53页第二十三页，共53页。COPD患者患者(hunzh)感染铜绿假单胞菌的危感染铜绿假单胞菌的危险因素险因素经常经常(4次次/年年)或近期或近期(近近3个月内个月内)抗菌药物应用史抗菌药物应用史近期住院史近期住院史病情严重病情严重(FEV1占预计值占预计值%30%)应用口服类固醇激素应用口服类固醇激素(近近2周服用泼尼松周服用泼尼松10mg/d)12341.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. 2.中华医学会2013年COPD指南(zhnn

25、)以下情况提示铜绿假单胞菌感染以下情况提示铜绿假单胞菌感染(gnrn)危险因素，如出现其中任意两项，应考虑铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑铜绿假单胞菌感染(gnrn)可能：可能：第24页/共53页第二十四页，共53页。PAPA感染感染(gnrn)(gnrn)临床表现临床表现PA为机会为机会(j hu)致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发于免疫功能低下的患者致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发于免疫功能低下的患者 原有肺部慢性疾病原有肺部慢性疾病(jbng)如如COPD、支气、支气管扩张、囊性纤维化的患管扩张、囊性纤维化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰者，常

26、伴慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，以及进，有黄绿色脓痰，以及进行性肺功能减退行性肺功能减退PA败血症可有高热，常伴有高热，常伴休克、成人呼吸窘迫综合征（休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥散性血管内）或弥散性血管内凝血（凝血（DIC）等）等肺部与体表一样表现为特特征性坏疽性深脓疱征性坏疽性深脓疱，周围环以红斑红斑，影像学上表现为弥漫的支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微微脓肿脓肿”第25页/共53页第二十五页，共53页。临床另一困难之处是在那些具有PA感染危险因素的患者，呼吸道分泌物PA与其他多种病原体同时培养阳性时责任菌的判断(pndun)，需要谨慎确定 如果与抗生素敏感菌同如果与抗生素

27、敏感菌同时时(tngsh)培养阳性培养阳性如大肠埃希菌、肠杆如大肠埃希菌、肠杆菌属细菌等，则菌属细菌等，则PA为为定植菌的可能性大定植菌的可能性大 如果与耐药菌同时培养阳性如果与耐药菌同时培养阳性(yngxng)如如MRSA、鲍曼不动、鲍曼不动杆菌等，则需要分析各自定量和杆菌等，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果半定量培养结果，如果PA为低浓为低浓度培养阳性度培养阳性(yngxng)则考虑为则考虑为定植菌的可能性大，再结合涂片定植菌的可能性大，再结合涂片结果，则更容易确认主次结果，则更容易确认主次第26页/共53页第二十六页，共53页。抗菌药物抗菌药物选择选择诊断(zhndun)疗效(l

28、ioxio)等铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：临床分离到的临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染？应如何区分是定植还是感染？现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？ 铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？疗程与其他问题疗程与其他问题第27页/共53页第二十七页，共53页。选择有抗PA活性的抗生素，通常需要(xyo)联合治疗根据PK/PD理论选择正确(zhngqu)的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗PA肺部感染的治疗应该遵循以下原则第28页/共53页第二十八页，共

29、53页。具有具有(jyu)抗抗PA活性的抗菌药物活性的抗菌药物类类 别别常用药物推荐常用药物推荐抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢吡肟、 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南单环酰胺类单环酰胺类氨曲南氨曲南抗假单胞菌喹诺酮类抗假单

30、胞菌喹诺酮类环丙沙星和左氧氟沙星环丙沙星和左氧氟沙星氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E、多粘菌素、多粘菌素B第29页/共53页第二十九页，共53页。朱德妹等.中国感染与化疗(hu lio)杂志.2011;11(5):321-329胡付品等.中国感染与化疗(hu lio)杂志.2012;12(5):321-329敏感(mngn)率%第30页/共53页第三十页，共53页。抗菌药物抗菌药物铜绿假单孢菌（铜绿假单孢菌（185株）株）R%

31、S%MIC50MIC90美罗培南美罗培南20.574.1132亚胺培南亚胺培南25.971.9432头孢吡肟头孢吡肟1373.5232头孢他啶头孢他啶16.879.5264头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦22.270.88128哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦20808256环丙沙星环丙沙星23.274.10.2532阿米卡星阿米卡星13.585.94256米诺环素米诺环素-32128黏菌素黏菌素0.598.411CMSS 2010,王辉等,中华(Zhnghu)检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904第31页/共53页第三十一页，共53页。杨启文 等.中华(Zhnghu)检验

32、医学杂志.2011；34（5）：422-430第32页/共53页第三十二页，共53页。对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗，通常采用： -内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦) 头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟) 碳青酶烯类(美罗培南、亚胺培南)且应经静脉给药，并给予充分的剂量。抗非MDR铜绿假单胞菌感染(gnrn)单药抗菌选择 第33页/共53页第三十三页，共53页。抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合(fh)制剂如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸； 其中最具代表

33、性的药物是哌拉西林/他唑巴坦（特治星）此类药物为半合成青霉素，属时间依赖性抗生素，对于肾功能正常患者每日哌拉西林剂量应达到达1216g，分34次给药，常用(chn yn)方法为（8:1制剂），4.5g，q68h；第34页/共53页第三十四页，共53页。抗假单胞菌头孢菌素(tu bo jn s)类对PA敏感性分别为头孢他啶（74%）、头孢哌酮（55.4%）、 头孢吡肟（73.9%）此类药物属时间依赖性抗生素，每日剂量分34次给药。 对于肾功能正常的成年病人来说， 常用剂量如下：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量为2g，q8h； 头孢哌酮/舒巴坦（2:1制剂）为3g，q8h；第35页/共53页第三十

34、五页，共53页。常用如美罗培南、 亚胺培南、帕尼培南、比阿培南；美罗培南的常用剂量为1g，q68h，最好能使用静脉泵给药，每次持续3h；亚胺培南的常用剂量为1g，q68h，使用静脉泵给药，每次持续2h； 其他如帕尼培南，常用剂量为0.5g，q12h，每次静滴0.5h以上； 比阿培南，常用剂量为0.3g，q6h；或0.6g，q12h。抗假单胞菌碳青霉烯类第36页/共53页第三十六页，共53页。氨曲南的敏感性最低，只有48.9%，对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶G-菌感染者可慎用氨曲南治疗铜绿假单胞菌所致严重感染每次2g，6-8h ，qd，每日最大剂量不宜超过8g单环酰胺类第37页/共53页第

35、三十七页，共53页。如左氧氟沙星和环丙沙星浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.50.75g，静滴，qd。欧美最大剂量推荐0.5g，q12h环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg，静滴，q12h；重症感染400mg，静滴，q8h抗铜绿(tngl)假单胞菌的喹诺酮类药物第38页/共53页第三十八页，共53页。常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、 奈替米星，依替米星。此类药物通常不单独应用于肺部感染根据PK/PD理论，此类药物为浓度依赖性，主张将过去常用的一日2次给药方法改为二次剂量集中一天1次使用；疗程一般不超过1周国内外剂量

36、之间有差别：常用阿米卡星，推荐剂量：欧美15-20mg/kg/d，国内15mg/kg/d；庆大和妥布，7mg/kg/d异帕米星（伊美雅）：推荐剂量：成人1日量400mg，通常每日1次（或分两次）肌注或静滴。静滴时间控制约0.5-1h，按年龄、体质和症状适当调整氨基(nj)糖苷类第39页/共53页第三十九页，共53页。多粘菌素B、多粘菌素E，应用于PA，尤其是XDR-PA和PDR-PA菌株感染；临床主要应用的是多粘菌素E此类药物肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整，国际上推荐的常用剂量多粘菌素E为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐

37、80mg），分24次静滴该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，可与抗假单胞菌碳青霉烯类/氨基糖苷类/喹诺酮类/抗假单胞菌内酰胺类联合使用多粘菌素第40页/共53页第四十页，共53页。氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或内酰胺类抗生素过敏时使用对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应该采用联合治疗抗菌药物的选择(xunz)联合用药方案第41页/共53页第四十一页，共53页。2005年ATS指南：晚发

38、或伴有MDR病原体感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物(yow)选择可能存在的致病菌可能存在的致病菌联合治疗联合治疗肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌萄球菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G- -杆菌杆菌 MDRMDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+ +) ) 不动杆菌属不动杆菌属MRSAMRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或碳青霉烯类碳青霉烯类 或或- -内酰胺内酰胺/ /- -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (如哌拉西林

39、如哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦) ) 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类 或或氨基糖甙类氨基糖甙类 利奈唑胺利奈唑胺 或万古霉素或万古霉素 ( (存在存在MRSAMRSA感染风险因素或当地感染风险因素或当地MRSAMRSA检出率高检出率高) ) Am J Respir Crit Care Med, 2005;171: 388416.第42页/共53页第四十二页，共53页。2013中国指南对治疗VAP的建议目标治疗有MDR菌感染风险因素治疗铜绿假单胞菌头孢菌素类药物(如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂(哌拉西林/他唑巴

40、坦)+抗假单胞菌的喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)鲍曼不动杆菌含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂(如头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)+氨基糖苷类(如阿米卡星)或四环素类(如米诺环素、多西环素、替加环素)或喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)或多粘菌素E产ESBLs肠杆菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或四环素类(如替加环素)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽类(如万古霉素、替考拉宁)或四环素类(如替加环素)中华医学会重症医学分会.中华内科

41、(nik)杂志.2013;52(6):524-543.第43页/共53页第四十三页，共53页。抗菌药物联合对铜绿假单胞菌具有协同抗菌药物联合对铜绿假单胞菌具有协同(xitng)作用作用Robert A et al. Clinical Infectious Diseases.2006(9),43:S49S56.Nasia et al. Lancet Infect Dis, 2004; 4(8): 51927体外抗菌研究显示联合治疗存在不同程度的协同作用，如临床研究也证实多药联合治疗可降低体外抗菌研究显示联合治疗存在不同程度的协同作用，如临床研究也证实多药联合治疗可降低PAPA肺部感肺部感染病死率

42、。包含染病死率。包含5 5个临床研究的个临床研究的metameta分析分析(fnx)(fnx)显示，比较单药与多药联合治疗显示，比较单药与多药联合治疗PAPA感染的疗效，联合用感染的疗效，联合用药组病死率都要低于单药治疗组药组病死率都要低于单药治疗组10%20%10%20%左右左右死亡率死亡率(%) (%) TapperTapperHilfHilfMendelsonMendelsonIgraIgraKuikkaKuikka对已经发表的文献，用对已经发表的文献，用metameta荟萃分析荟萃分析(fnx)(fnx)联合用药能否降低联合用药能否降低G-G-菌感染患者的死亡率菌感染患者的死亡率第44

43、页/共53页第四十四页，共53页。联合治疗提高临床联合治疗提高临床(ln chun)治愈率，减少住院时治愈率，减少住院时间间Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;.36(3):737-44微生物清除率微生物清除率临床临床(ln (ln chun)chun)治愈治愈率率百分比百分比(%)(%)天天住院住院(zh (zh yun)yun)时间时间联合用药提高联合用药提高微生物清除率及临床治愈率微生物清除率及临床治愈率联合用药显著降低患者住院时间，达联合用药显著降低患者住院时间，达5656天天比较联合用药和单药治疗晚发呼吸机相关性肺炎的治疗策略比较联合用药和单药治

44、疗晚发呼吸机相关性肺炎的治疗策略第45页/共53页第四十五页，共53页。指南持续时间u1999中国指南uHAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天u2005美国指南u除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天u2006南非指南u治疗5-7天u2007葡萄牙指南u非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天u2008加拿大指南u大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天u2008英国指南u若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间8天u2008亚洲共识u初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天u2013中国指南uVAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S