非计划性拔管

1、定义意外拔（脱）管 （Unplanned Extubation UE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意患 者将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管一旦发生UE可能对患者造成损伤延长住院天数增加费用甚至导致病死观察要点患者年龄 病情、治疗、豆见、配合及沟通程度、活动能力及 精神状态,呼吸机模式，是否 耐受，是否用镇静剂，约束带的使用，是否重置管，管道固定情况，气囊压力，清洁度，已 采取措施情况操作要点1人工气道导管的位置气管插管导管的固定：导管尖端在气管的中段，隆突上方23 cm处，经口插管深度为（22 ±2） cm，经鼻插管深度为（27 ±2） cm。 插管有效固定 2

2、插管有效固定气管插管后首先要确认插管的深度，用胶布将牙垫和气管插管固定在一起，再用丝绸胶布固定气管插管于双侧脸颊，然后用绷带再次固定，松紧度适宜，以可容纳一个手指为宜。绷带固定时要打死结，并要注意脖子两侧及枕后皮肤，必要时用薄纱布隔开。防止破溃，胶布及寸带如有污染、潮湿，要及时予以更换。每班记录插管外露刻度，插管外露长度应w 710cm,因为气管插管外露 770cm的长度也使患者拔管成为可能。每班测量气囊压力并记录，气囊压力应维持在 1.962.94kPa （约30cmH2O）。 3气管插管口腔护理操作流程1、备齐用物到床旁，核对病人，向清醒病人解释。2、听双肺呼吸音是否清晰，有无痰鸣音，按需

3、吸痰3、整理病人的口腔和颈部衣物，导线理顺，妥善固定胃管、呼吸机管道等。助手 协助将病人取得合适的体位，头部侧向操作者。4、检查气囊是否充足，避免冲洗液进入下呼吸道。5、按铺无菌治疗盘方法打开基础包，戴手套，无菌治疗巾铺于病人颈下稍靠右侧。6、将治疗巾内治疗碗一分为二，弯盘压垫、胶布、纱布、压舌板等依次摆放在治 疗巾内：取适量棉球夹入治疗碗内，弯盘放在病人右侧治疗巾上。7、查看气管插管距门齿的长度，在助手的协助下拆开病人气管擦管固定胶布（烦 躁病人可暂时不拆开胶布），助手左手托住病人下颌，并以此为支点，拇指、食指固定病人气管插管和牙垫。8、用压舌板撑开病人口腔，用电筒仔细察看口腔粘膜及牙齿的数

4、目，注意有无松 动的牙齿和缝合的线头。有松动的牙齿可用7号缝线牵于口腔外。9、用注射器抽吸 NS （或漱口液），交予助手，依次由对侧向近侧、上侧向颊部冲 洗，边冲洗边边抽吸。注意冲洗和吸力适度，按需要吸引口、鼻咽部分 泌物。10、助手将气管插管移向操作近侧，操作者用镣子传递棉球， 按顺序擦洗对侧口腔；更换牙垫位置（避免牙垫压迫时间过长造成牙龈损伤），然后再擦洗对侧颊部。助手将气管插管移向操作者， 按顺序擦洗近侧口腔、 近侧颊部， 最后擦洗上下腭及舌尖。完成后再次检查插管距门齿长度，注意保持操作前后置入长度一致。11 固定同上，注意保持插管在门齿的长度和位置的居中。12、听诊双侧呼吸音，与操作前

5、对照，必要时吸痰。13、终末处理预防措施根据发生前已采取措施情况及拔管原因建议采取综合性预防措施1 准确的评估病人的机体状况、有无意外拔管的危险因素, 如意识状态、情绪心理状态、既往病史等, 对高危病人应进行连续动态监测。2 加强宣教提高患者自护能力制定专门的管道自我护理宣教处方1 应同时做好清醒患者宣教分析患者关注情感体验分析患者插管的感受, 为患者提供最佳护理,减少插管并发症, 与插管患者通过点头、写字、 体语等方面进行交流。护士可以使用辅助工具,如 : 图片、 画板和手势与患者交流情感,允许患者表达内心情感与需求, 将特殊信息和观察结果记录在交班报告中。鼓励家属在探视时间多安抚患者,使患

6、者主动配合医护工作。向清醒患者解释病情,表达对患者痛苦的理解,解释插管机械通气的目的、作用和意义帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。2 意识不清者在意识转清的第一时间告知患者各管道的重要性和注意事项3 优化约束流程规范约束管理明确约束方法,约束固定和放松的指征,保证在放松约束前充分评估拔管的可能性,并采取适当的替代措施。已有约束患者应每2h 检查约束的松紧情况，定时放松约束带, 帮助病人被动活动,以减轻由于约束具的使用带来的不适感; 当翻身或特殊情况需解开约束带时应扶持其双手, 防止意外拔管。及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，以便及时适当采取药物性约束或其他替代方法4 适度使用镇静剂机械

7、通气时应用镇静剂和镇痛剂的目的是,使患者能耐受气管插管,抑制呼吸中枢的呼吸驱动力 , 减轻焦虑心情,使患者容易人睡,使呼吸机与患者自主呼吸同步。此外 ,镇静、 镇痛剂能改善患者舒适度,使患者有安全感。所以因遵医嘱及时使用镇静剂, 注意观察用药后的反应，若效果不佳必须及时与医生沟通5 认真做好床旁交接班要求每班护士在进行床旁交接时必须确认管道的位置、深度、 固定情况, 并将交接所见记录在危重病人护理记录单上。规范护士的行为, 使其充分了解所留置导管的情况,做到防患于未然。6 加强技术培训和管理, 提高防范措施加强护士的培训是降低意外拔管的有效方法让护士掌握意外拔管的概念、常见原因、危害性,使其从

8、思想上加以重视。各种导管的固定方法、护患沟通技巧、意外拔管后的紧急处理等, 均要求每位护理人员掌握。意外拔管存在主客观因素, 每位护士均应充分认识其危害性及其对医疗护理质量的负面影响。合理安排护理人力,完善意外事故报告的流程, 认真填写意外事故报告单,逐级上报,对意外拔管脱管事件进性分析讨论, 提出改进措施; 在最佳脱机预案指导下适时脱机,配合医生合理使用脱机方案。特别是ICU 护士 ,只有在思想上重视起来 , 才能让自己在繁忙的工作中更多地关注每病人, 预见潜在的安全隐患,寻求有效的护理干预措施, 最大限度地减低意外拔管的发生率,保证病人生命安全, 全面提升ICU 护理服务质量。7 其他改进

9、管道材料管道固定材料和固定方法提高固定的正确率，制订管道分类标志与管理制度降低重要管道UE 的发生率气管插管脱落防范措施1， 有 效的沟通。2， 适 当使用镇静剂。3,保护与约束有自拔管向的患者。4,确定气管内插管在正确位置，有效的固定气管内插管。5， 严 格交接班，随时观察并听诊双肺呼吸音。6,对活动度大的患者在气管内插管处加强连接7， 为 气管插管患者做口腔护理时应双人合作，一人固定气管插管，一人实施口腔护理，以免操作时误将气管插管脱出8， 适 当支托呼吸器软管，随时排除沉积于呼吸器软管的水9， 呼 吸器的软管随病人体位进行调节，就是“人动管动”10，观察非计划拔管的倾向，及时处理意外拔管

10、脱管的原因分析2 . 1 患者方面躁动与意识不清:1 谵妄时引起患者自行拔管的重要因素, 原因是在于谵妄状态的患者清醒期与谵妄交替出现 , 昼轻夜重,夜班护士忽视拔管的可能而未进行有效的约束,导致患者自行拔管2 意识障碍与患者的自行拔管密切相关;3 与患者相关的其他因素, ICU 的特殊医院环境、限制探视都有可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,其结果是不配合治疗和护理, 造成意外拔管4 疼痛引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因。5 夜间意外拔管多于白天, 夜间迷走神经兴奋, 心率、 呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳 ( CO2 ) 潴留、血氧饱和度( SpO2 ) 较清醒时低,

11、易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等，大部分患者在睡眠状态拔管6 气管插管患者无法说话或吞咽, 咳嗽时有痰或异物感, 鼻黏膜、鼻翼和口唇因压迫出现红肿或压迫性溃疡导致自行拔管。2 . 2 医院方面( 1 )危险因素: 在I CU 多种原因致患者烦躁不安。术后麻醉未醒、语言表达不清的高龄患者 , 对插管极不耐受。这是潜在的有意或无意拔管的危险因素。(2)护士相关因素:ICU 护士工作在危重患者最前沿。意外拔管易出现在：1护士夜间换班时护士在交接班时未能按要求逐一确认各导管的位置、刻度、固定情况等而使未及时发现潜在的问题。2护士换班前后 1h思想重视不足，没有预见性意识 ；3患者接受护理时护士在进行

12、护理操作时，未妥善固定好导管，如为气管插管病人进行口腔护理时，未妥善固定导管，使操作过程中导管被过度牵拉而脱出；翻身时，未按照操作规范移动、固定导管，使其意外脱出；4缺乏经验的护士上班时：ICU病人病情较重，多伴有紧张、 焦虑、 恐惧，或对治疗失 去信心，或高龄病人听力、语言、思维等方面均存在不同程度的功能减退等，护士往往只重视护理操作而忽视了对病人的健康教育 ，导致病人对全身各种管道的重要性认识不足 ，缺乏 对其所置管道的自我保护意识，从而出现意外拔管或意外脱管。5护士不在患者床旁时(3)护士工作超负荷：1拔管、管易发生在护士工作忙时；21名护士同时护理 2名以上机械通气的患者时。(4) 1

13、对烦躁不安或意识不清的病人未使用镇静剂或不能合理运用镇静也可引起患者拔管、脱管。2缺乏有效的肢体约束 由于躁动、 病人未实施约束或约束不当而出现自行拔管。(5) ICU病人常因出汗、口腔分泌物和呕吐物的污染而使胶布失去黏性，无法起到固定作用气管插管漏气或充气不足，易在外力作用下发生导管脱落意外拔管脱管的原因分析患若方圆躁动与 意识不清1澹妄时引起患者自行拔管的重要因素,原因是在于澹妄状态的患者?#醒期与澹妄交替出现，昼轻夜重，夜班护士忽视拔管的可能而未进行有效的约束，导致患者自行拔管2意识障碍与患者的自行拔管密切相关3与患者相关的其他因素，ICU的特殊医院环境、限制探视都有可能使患者产生紧张、

14、烦躁、悲观、绝望的情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔管4疼痛引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因5夜间意外拔管多于白天，夜间迷走神经兴奋，心率、 呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳(CO2 )潴留、血氧饱和度(SpO2 )较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等， 大部分患者在睡眠状态拔管6气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感，鼻黏膜、鼻翼和口唇因压迫出现红 肿或压迫性溃疡导致自行拔管医院方面危险因素在I CU多种原因致患者烦躁不安：如术后麻醉未醒、语言表达不清的高龄患者,对插管极不 耐受。这是潜在的有意或无意拔管的危险因素护士相关 因素：意 外热r易1护士夜间换班

15、时护士在交接班时未能按要求逐一确认各导管的位置、刻度、固定情况等，而使未及时发现潜在的问题2护士换班前后 1 h思想重视不足，没有预见性意识出现在 3患者接受护理时护士在进行护理操作时，未妥善固定好导管，如为气管插管病人进行口腔护理时，未妥善固定导管，使操作过程中导管被过度牵拉而脱出；翻身时，未按照操作规范移动、固定导管，使其意外脱出4缺乏经验的护士上班时：ICU病人病情较重，多伴有紧张、恐惧，或对治疗失去信 心，或高龄病人听力、语言、思维等方面均存在不同程度的功能减退等，护士往往只重视护理操作而忽视了对病人的健康教育，导致病人对全身各种管道的重要性认识不足，缺乏对其所置管道的自我保护意识，从

16、而出现意外拔管或意外脱管5护士不在患者床旁时护士工作1 拔管、管易发生在护士工作忙时超负荷 21名护士同时护理 2名以上机械通气的患者时(4) 1对烦躁不安或意识不清的病人未使用镇静剂或不能合理运用镇静也可引起患者拔管、脱管。(5)缺乏有效的肢体约束 由于躁动、病人未实施约束或约束不当而出现自行拔管(6)ICU病人常因出汗、口腔分泌物和呕吐物的污染而使胶布失去黏性，无法起到固定作用；气管插管漏气或充气不足，易在外力作用下发生导管脱落经口气管插管意外后的处理拔管者经口气管插管发生意外拔管者应按严重呼吸衰竭的患者处理，应立即通知医生，在未能插管之前，可采用面罩方法吸氧，也可用面罩接袋 -阀-呼气囊对患者辅助呼吸，插管前 判断患者自主呼吸和缺氧状况，分析决定是否需要立即再插管。对气管切开意外托管者应保 持镇静，安慰病人，避免恐慌，快速正确判断导管脱出的位置。讨论与对策患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用 ，重者会引起死亡，给医疗纠纷留下隐 患，同时也增加感染机会。总之 ，作为一名护理人员，除了掌握精湛、高超的护理技术外 ，更应 对患者身心护理加以重视。为防止意外拔管给病人带来致命严重后果，在护理操作中，应加强责任心，切实做好各种留置导管患者的护理和