食管癌单病种诊治规范

1、食管癌单病种诊治规范检查项目流程颈段食管癌的治疗食管癌治疗后随访胸段食管癌（I期）治疗食管癌治疗后随访注：1. 内镜下黏膜切除术：适用于局限于食管黏膜内癌或 SM1癌（侵犯黏膜查看食管癌手术治疗原则下上1/3）,应用超声内镜准确分期，排除淋巴结转移可能。术后严格 随访，发现局部复发或新的黏膜病灶可再行内镜下黏膜切除术。（W B）2. 胸腔镜下食管癌切除术：多数报道胸腔镜下食管癌切除与常规开胸手术治疗的质量、并发症与生存率相似。（IVB）胸段食管癌（n A期）治疗查看食管癌的分段标准查看食管癌手术治疗原则 食管癌治疗后随访胸段食管癌(n B期和可切除的田期)治疗食管癌治疗后随访查看食管癌手术治疗

2、原则查看术前放化疗治疗原则查看术后化疗治疗原则查看食管癌的分段标准查看食管癌的 TNM国际分期（UICC , 1997）胸段食管癌（潜在可切除的田期）治疗（部分 T3N1M0 T4N0M0 T4N1M0食管癌治疗后随访KPS<60BSC或古息治疗：支架置入 术，PDT,微波治疗；营养 支持治疗食管癌治疗后随访食管癌的分段及分期1.食管癌的病变部位分段标准（UICC , 1997）:颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约 18cm。胸段分上、中、下三段：胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm o胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界

3、约距上门齿32cm o胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm o胸下段亦包括食管腹段。跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。2.食管癌的TNM国际分期（UICC , 1997）1）原发肿瘤（T）分期TX 原发肿瘤不能评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及外膜T4肿瘤侵及邻近结构（器官）2）区域淋巴结（N）分期NX 区域淋巴结不能评估N0 无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移食管癌的区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁

4、淋巴结。3）远处转移（M）分期MX 远处转移不能评估M0 无远处转移M1 有远处转移食管癌远处转移的进一一步定义：胸下段食管癌：M1a腹腔淋巴结转移M1b其他远处转移胸上段食管癌：Mia颈部淋巴结转移M1b其他远处转移胸中段食管癌：M1a不适用M1b非区域淋巴结转移或其他远处转移食管癌TNM分期标准:Stage 0TisNOMOStage IT1NOMOStagen AT2NOMOT3NOMOStagen BT1N1MOT2N1MOStagenT3N1MOT4Any NMOStagelVAny TAny NM1StagelV AAny TAny NM1aStagelV BAny TAny NM

5、1b检查项目1 .常规检查项目1.1 三大常规：血常规(包括血型、出凝血时间)、尿常规、大便常规十查虫卵。1.2 血液生化检查：肝肾功能、脂糖三项、电解质三项。1.3 血清学检查：肝炎十项、Anti-HIV、梅毒试验。1.4 肿瘤标志物检查： CEA、SCC、CYFRA21-1、CA72-4 o (IDA)1.5 ECG1.6 影像学检查：(1) 胸正侧位片+食管吞银：定位、分型及了解肺门、纵隔淋巴结有无转移；(2) 银灌肠检查(需行结肠代食管时了解结肠有无病变)；(3) 腹部B超：了解肝有无占位性病变，了解肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周淋巴结、肝门淋巴结 情况；(4) 胸部CT+

6、腹部CT: 了解纵隔淋巴结转移情况、病灶外侵情况，肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周 淋巴结、肝门淋巴结情况，以提供分期依据。(5) 食管内窥镜检查+活检：定位、定性，了解有无多中心癌。食管脱落细胞学检查阳性者仍需检查。(6) 食管超声内镜检查：了解纵隔淋巴结转移情况、病灶外侵情况，肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃 周淋巴结情况，有条件时可穿刺证实。(7) 双颈B超：了解气管旁及双锁上淋巴结情况，发现可疑 淋巴结时行穿刺或活检。(ID A)1.7 食管脱落细胞学检查：适用于早期病例筛选和因心肺功能不全不 适宜行食管内窥镜检查者。1.8 颈段、胸上段食管癌及胸中段食管癌邻近主支气

7、管者行支气管内 窥镜检查：了解气道受侵情况。1.9 肺功能检查、血气分析(术前检查)。1.10 PET/CT检查：用于了解肿瘤转移情况及疗效评价。1.11 预后指标检查：提示术前放化疗有效性的指标：COX-2、p-53、EGFRo (IV B)注：1.10和1.11为选择性项目。2 .参考检查项目2.1 胃肠银餐：适用于胸下段食管癌或有胃病史者。2.2 全身骨ECT:适用于疑有骨转移者。2.3 胸腔镜检查：对疑有肺转移或胸膜转移者，必要时采用该项检查 并活检。2、 H A 期3、 HB期和可切除的田期4、 潜在可切除的出期（部分T3N1M0T4N0M0T4N1M05、 无法切除的出期和IV A

8、期6、 IVB 期（三）术后复发1、双锁上，胸腔，腹腔动脉旁淋巴结复发7、 远处转移（四）其他8、 肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部侵犯野，照射剂量60 70GY/6 7 周。9、 探查术后不能切除者，按常规放化疗。10、 管支架置入术：为姑息治疗手段，适用于严重吞咽 困难、食管呼吸道痿者。2.4 细胞免疫及体液免疫功能检测 ：T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C42.5 锁骨上淋巴结穿刺或活检：适用于锁骨上淋巴结肿大性质不明者。诊断描述1 .对外科治疗后的食管癌的诊断，应包括食管癌所在的解剖部位、病理 类型、临床病理分期。如：胸中段食管鳞癌pT3N1M0（出期）。2 .非手术治疗的食管癌

9、诊断：应包括食管癌所在的解剖部位、病理类型、临床分期。如：胸上段食管鳞癌cT3N0M0（ HA期）。食管癌的治疗原则食管癌治疗需综合考虑病人的功能状态、心理情况，肿瘤的病理类型和分期，并提倡生存率与生活质量并重的原则，选择合适的治疗方式。治疗 前必须取得病理诊断。手术治疗 是食管癌获取治愈机会最主要的手段，如患者可耐受手术，0、I、n和部分出期的患者应争取完全性外科手术治疗。其他局部晚期且无 法切除或有远处转移的患者，因旁路手术的并发症及死亡率高，应首先选 用非手术的姑息治疗方法。具体如下：）颈段食管癌（二）胸段食管癌1、治疗方法详情：1 .手术治疗1.1 食管癌术式包括：1 .胸下段食管癌：

10、部分食管切除，食管胃吻合术，清扫腹腔及纵隔 淋巴结，吻合口位于主动脉弓上（Sweet术式）或胸 顶（Lewis Santy 术式）。2 .胸中、上段食管癌：食管次全切除，食管胃颈部吻合术，清扫 腹腔及纵隔淋巴结（三切口）。注：（1）完全性切除要求达到 R0切除（肉眼及镜下无癌残留）。（2）安全切缘不少于 5cm（3）术中探查病灶无法切除者：应尽可能姑息切除或施行旁路手术， 有肿瘤残留者应作金属夹标记。（4）重建的器官首选胃，胃不能被采用时，才考虑用结肠或空肠。（5）非开胸食管剥脱术仅应用于病变范围小，淋巴结未见转移，且呼 吸功能欠佳者。（6）淋巴结清扫范围：一野（腹区）：上界膈裂孔下界-胰腺上

11、缘左界一脾门右界-肝十二指肠韧带和胃右动脉根部 后界-胃左动脉旁淋巴结并腹腔动脉旁淋巴结二野（胸区）：胸下段食管癌：常规淋巴结清扫术：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁淋巴结。胸中上段食管癌：扩大淋巴结清扫术：常规淋巴结清扫术+右 胸顶淋巴结、喉返神经淋巴结、气管淋巴结。（7）三野淋巴结清扫术（颈、胸、腹）,手术烦琐，并发症较多， 疗效和二野相比，5年生存率有所提高，但仍存在争议。目 前一般认为颈段食管和胸段食管喉返神经旁淋巴结阳性是 三野清扫的指征。（HA）1.2 食管癌术后标本的解剖：术中确定病变部位，从病变对侧剪开食管，测量病变大小、长 度，记述大体类型及外侵情况，分别摘取各站淋巴

12、结（参照食 管癌淋巴结分站名称）编号，固定送病理检查。两野淋巴结清 扫手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔淋巴结切除数应不少 于15个，同时必须至少行腹腔动脉旁淋巴结活检。1.3 术前放化疗：化疗方案：1. DDP20mg/m2 i.v.d d1-5, 22-26NVB25 mg/m2 i.v. d1,8,22,29也可以选择 DDP+Taxol/Taxtere在放疗期间同时进行，放疗剂量40GY/4周.放疗后3-5周手术。1.4 根治性放化疗：放疗：按常规照射。化疗方案：1 .以5-Fu为基础的化疗方案2 .以DDP为基础的化疗方案3 .以Taxol/Taxtere为基础的化疗方案每3-4周重

13、复，2疗程，与放疗同时。2.放射治疗2.1 放疗指征：2.1.1 根治性放疗适应征：(1)病人一般情况中等以上，KPS评分80分以上。(2) TNM分期(UICC分期)：I、n A、n B期不能耐受手术患者。(3)无声带麻痹。(4)无放疗禁忌症。2.1.2 姑息性放疗适应症(1) 一般情况较差。(2) TNM分期(UICC分期)：出期无手术适应征者、A A期。(3)食管穿孔或有穿孔倾向者，经化疗改善或放置膜支架者。(4)有声带麻痹者。2.1.3 禁忌症(1)严重恶液质者。(2)明显先兆穿孔症或食管痿者。(3)远处转移(对症治疗者除外)。(4)严重的心肺、肝肾疾病。2.2 放射方法2.2.1 外

14、照射方法：放射源的放择：钻机产生的r线及加速器产生的 x线(68MV),照射深度10cm 以上者可采用15MV光子线照射。体位固定:(1)颈段、胸上段可采用与患者相适应的泡沫枕固定，仰卧位。(2)胸中、下段患者仰卧位，体两侧标明激光定位标志便于重复 体位。设野方法:用CT在病变部位选上、中、下截面(或更多截面)，设定照射靶区(原发灶、侵犯的淋巴结、亚临床病灶)及需要保护器官，运用 T P S计算拟定最佳计划，用模拟机按TPS作出的图上所示射野，入射角度等条件进行核实，制定放疗计划，并在治疗机上核对射野后进行治疗。 设野要求:(1)脊髓受照剂量不超过 40GY/20次/4-6周。(2)尽可能避免

15、肺受量过高。照射范围:(1)射野长度包扩亚临床灶上下3CM,宽度左右1CM, 3DTPS设定靶区时包括亚临床灶前后1CM。(2)颈段及胸上段行根治性放疗者，应作双锁上预防照射。 照射野数:(1)颈段采用两前倾野照射，加以楔形滤板使剂量均匀。(2)胸中、上、下段三野照射(前正中野，背部两倾斜野)。照射剂量及时间：1 . 常规根治性放疗肿瘤量为60 70GY/30 35次/67周(不作剂量校正)。2 . 常规姑息性放疗肿瘤量为 5060GY/25-30次/5 6周(不作剂量校正)，姑息效果好者可照射至根 治量。3 .常规双锁上照射预防量为 4550GY/4-5周。4 .后程加速超分割：常规照射至3

16、0 40GY/3 4周， 改Bid照射，1.5GY/次，相隔6小时以上，肿瘤 量达 60-67GY/5 -6 周。放疗中处理:(1) 照射至20GY、40GY、60GY分别作食管吞根检查。(2) 照射至30 40GY后，重新在模拟机下核实原放疗计划， 发现射野偏移超过 1.5CM,则重新设计，再继续后半段治疗。(3) 每周查血常规。(4) 对症处理外照射期间的急性反应及其它合并症(包括消炎、止痛、保护剂)，按要求每周记录一次。2.2.2 腔内照射：(1) 根治性外照射60GY/6周后，间隔23周行腔内治疗。 高剂量率时每次 5GY, 2次共10GY o(2) 姑息性治疗：外照射一定量后(40G

17、Y)再作腔内治疗，高剂量率1015GY/2 3次。预期生存期短(小于3个 月)，恶性梗阻者可不加外照射。(3) 复发二程放疗，外照射 30-40GY后加腔内照射不超过20Gy/4 次。2.2.3 放热疗：常规分割照射 TD60 - 70GY/6-7周，放疗期间用 RF -8射频机热疗一 次，每次50分钟，置腔内热电偶测温器作腔内测温， 加热功率尽可能使腔内温度在42-45度间，热疗次 数达3-6次。3.综合治疗3.1 术前放化疗：临床分期ID期潜在可能切除患者。9化疗方案：5-Fu 500mg/m i.v.d d1-5,d22-26NVB 25mg/m2 i.v.d d1,8,d22,29每3

18、4周重复，2疗程与放疗同时进行，放疗剂量40GY/4周，前后双野照射， 放疗后35周手术。3.3 术后放疗：1 预防性放疗：射野包括纵隔、双侧锁骨上区50GY/5周。2 肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部侵犯野，照射剂量 60-70GY/6 7 周。3 探查术后不能切除者，按常规照射。3.4 术后放化疗方案术后三周同时开始放化疗。(1) 预防性放化疗，放疗方案同 3.3.1 o9 化疗方案：5 Fu 500mg/m i.v.d d1-5 2DDP 20mg/m i.v.d d1-5每3-4周重复，6疗程，与放疗同时。(2) 术后肿瘤残留及残端癌浸润者、术前已行放化疗者，续行术后同时放化疗，放射方案同3.3.2,剂量应追加至70GY ,同时再化疗4疗程，化疗方案同上。3.5 术后辅助化疗HA期及以上食管癌完全切除术后患者建议常规行术后辅助化疗， 化疗方案见1.4,每3 4周重复，4 6疗程。4 .晚期不能切除、术后复发、远处转移病人的姑息性化疗化疗方案：1 .以5-Fu为基础的化疗方案2 .以DDP为基础的化疗方案3 .以Taxol/Taxtere为基础的化疗方案食管腔内置管术：为姑息治疗手段，适用于严重吞咽困难、食管呼吸道