高血压诊疗常规

1、高血压详细询问病史性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史实验室检查与体格检查常规检查：血常规，尿常规，尿微量白蛋白血生化：空腹血糖，血脂分析，肝肾功，血钾，C-反应蛋白，同型半胱氨酸器械检查：心电图/动态心电图，动态血压监测，超声心动图，颈动脉 /股动脉超声， 胸片，眼底检查进一步检查：化验：餐后血糖；甲状腺功能测定；24小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血和尿醛固 酮；血和尿皮质醇；血和尿儿茶酚胺；器械检查：脉搏波传导速度/踝臂指数；肾和肾上腺超声；CT;头颅磁共振成像；动脉 造影；多导睡眠呼吸监测；继发性高血压体征：Cushing综合征面容甲亢：触诊甲状腺大小，突

2、眼，下肢胫前水肿嗜铭细胞瘤：可见神经纤维瘤性皮肤斑多囊肾：触诊肾脏增大肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音，股动脉搏动消失或下肢动脉压降低器官损害体征：脑：颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失；眼底：视网膜动脉病变2级4级心脏：心尖搏动位置及性质；心律失常；心室奔马律；肺部啰音；重力性水月中外周血管：肢体动脉搏动减弱、消失、不对称；肢端发凉；皮肤缺血性改变三、评估I 高血压分级及心血管危险因素II判断高血压原因（原发还是继发）III靶器官损害及相关临床状况IV 进行危险分层，决定是否给予药物治疗，评估 10年心血管事件发生率表1.血压水平分类分类收缩压（mmH

3、g ）舒张压（mmHg ）正常血压< 120和<80正常高值120139和/或8089局血压：（未用药，3次非同日）>140和/或>901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）>180和/或>110单纯收缩期高血压>140和<90表2.影响预后的因素心血管危险因素靶器官的损害（TOD）相关临床情况（ACC）,高血压（13级）左心室肥厚脑血管病男性55;女性65心电图缺血性卒中吸烟超声心动图：LVMI脑出血糖耐量受损或空腹血糖异常男 125 女>120 g/m短暂性脑缺血发

4、作血脂异常：颈动脉超声 IMT> 0.9mm心脏疾病TC > 5.7mmol/L或动脉粥样硬化斑块心肌梗夕匕史或 LDL-C > 3.3mmol/L脉搏波速度（颈-股）匀2 m/s心绞痛或 HDL-C v 1.0mmol/L踝/臂指数v 0.9冠状动脉血运重建,早发心血管病家族史血清肌酎轻度升高慢性心力衰竭（一级亲属，发病年龄 <50岁）男性 115133mol/L,肾脏疾病腹型肥胖或肥胖女性 107124mol/L糖尿病肾病腰围：男性>90 cm估算GFR降低肾功能受损（血肌酎）女性> 85cm<60ml /min /1.73 m 2男性>13

5、3mol/L肥胖：BMI > 28kg/m2,微量白蛋白尿：女性 >124.Lmol/L血清局同型半胱氨酸：尿白蛋白30300mg/24h蛋白尿(>300mg/24h)> 10(1 mol/L白蛋白/肌酎比：>3Dmg/g外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出， 视乳头水肿,糖尿病空腹血糖 > 7.0mmol/L餐后血糖 > 11.1mmol/L糖化血红蛋白力.5%表3.风险分层血压m mmHg)危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高

6、危四、治疗I目标：一般高血压患者血压降至 <140/90mmHg;老年人收缩压降至< 150mmHg,如能耐受，还可进一步降低；稳定的冠心病或糖尿病及肾病患者一般降至 <130/80mmHg,但要个体化。脑卒中后的高血压患者<140/90mmHg;根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平，年轻和病程短者速度可快些,老年人和病程长、有并发症者速度宜慢。II策略：很高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者：先观察血压及危险因素数周，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗

7、。低危患者：观察患者较长一段时间，监测血压，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗。2级以上高血压患者：应给予药物降压治疗；1级高血压患者：可在生活方式干预数周后，若无效，则开始药物治疗。m非药物治疗1、控制体重2、合理饮食：减少钠盐摄入，增加钾摄入，多吃蔬菜、水果，限量饮酒，减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入3、规律运动4、戒烟IV药物治疗1、用药原则：小剂量开始；首选长效制剂；联合用药；个体化；首先考虑有无禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格2、常用降压药种类：见表43、联合用药方案：推荐以下联合方案：(1) D-CCB + ACEI ;(2) D-CCB + ARB ； 嚷嗪类利尿药

8、+ ARB ; 曝嗪类利尿药 + ACEI ;D-CCB +嚷嗪类利尿药； D-CCB + P受体阻滞剂；4、监测血压，评估效果。表4.常用降压药种类分类适应证禁忌证绝对禁忌相对禁忌钙拮抗剂（二氢口比咤类）（D-CCB ）老年局血压；周围血官病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛动脉粥样硬化；妊娠无快速心律失常心力衰竭钙拮抗剂（非二氢非嚏类）心绞痛颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 心力衰竭；冠心病2-3度房室传导阻滞心力衰竭左室肥厚；左室功能不全血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征糖尿病肾病血管紧张素II受体阻滞剂（ARB ）蛋白尿/微量白蛋白尿 冠心病；心力衰竭 左室肥厚；代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ACEI所致咳嗽利尿药（曝嗪类）心力衰竭；老年局血压；单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药