老年超声心动图特点及其临床意义课件

1、老年超声心动图特点及其临床意义 老年超声心动图特点及其临床意义老年超声心动图特点及其临床意义 华华 琦琦老年超声心动图特点及其临床意义我国已经进入人口老龄化社会，据预测，我国已经进入人口老龄化社会，据预测，2020年全国年全国60岁以上人口将超过岁以上人口将超过2.4亿，亿，2050年将达年将达到峰值到峰值4.4亿，约占全国人口亿，约占全国人口1/41/4。Our country has been aging society. Elderly Elderly peoplepeople aged over 60years will be over 24 millions in 2020 and

2、44 millions in 2050. Approximately one-forth of population is elderly peopleelderly people in 2050. 老年超声心动图特点及其临床意义本课程主要介绍近本课程主要介绍近3030年来人们对因增龄所致心血管年来人们对因增龄所致心血管系统生理性功能减退的认识，老年人心血管系统生系统生理性功能减退的认识，老年人心血管系统生理性功能减退指标测定的临床意义；以及与相关疾理性功能减退指标测定的临床意义；以及与相关疾病的鉴别诊断。病的鉴别诊断。The main purpose of the lesson is to

3、introduce the decreased physiologic function in cardiovascular system with increasing age, methods and clinical significance of decreased physiologic function in cardiovascular system in elderly subjects, and how to distinguish decreased cardiac function with aging from related cardiovascular diseas

4、e. 老年超声心动图特点及其临床意义通过介绍老年超声心动图的特点通过介绍老年超声心动图的特点, ,了解了解对因增龄所致的心血管系统生理性功能对因增龄所致的心血管系统生理性功能减退，与相关疾病的鉴别诊断，对于判减退，与相关疾病的鉴别诊断，对于判断生理年龄与实际年龄的重要性，以及断生理年龄与实际年龄的重要性，以及它对不同年龄者心血管事件发生率的影它对不同年龄者心血管事件发生率的影响及相关的循证医学证据。响及相关的循证医学证据。老年超声心动图特点及其临床意义动脉壁：动脉壁：随年龄增长，动脉壁中血管内膜增随年龄增长，动脉壁中血管内膜增厚，血管平滑肌细胞肥大，内弹性膜及胶原厚，血管平滑肌细胞肥大，内弹性

5、膜及胶原质交联破裂，导致主动脉扩张和延伸以及动质交联破裂，导致主动脉扩张和延伸以及动脉壁增厚和硬化，老年人心脏收缩压增高以脉壁增厚和硬化，老年人心脏收缩压增高以及中心血管收缩压增加。随心脏收缩压增加，及中心血管收缩压增加。随心脏收缩压增加，脉压变大、脉搏波速增加，这些变化的早期脉压变大、脉搏波速增加，这些变化的早期反映是压力波形的改变。动脉硬化同时导致反映是压力波形的改变。动脉硬化同时导致后负荷和收缩末期心室壁压力负荷的增加，后负荷和收缩末期心室壁压力负荷的增加，最终导致左心室的肥大。最终导致左心室的肥大。M型超声心动图主动脉根部水平老年超声心动图特点及其临床意义老年超声心动图特点及其临床意义

6、图10 LVMI与nSBP的相关关系老年超声心动图特点及其临床意义老年超声心动图特点及其临床意义左心室壁：左心室壁：年龄增长对心肌层影响较年龄增长对心肌层影响较大，在正常人中，绝大部分人左心室心大，在正常人中，绝大部分人左心室心肌都随着年龄增长明显增厚。在健康老肌都随着年龄增长明显增厚。在健康老年人中，左心室结构的变化主要体现在年人中，左心室结构的变化主要体现在心室壁的增厚上，同时还有动脉硬化带心室壁的增厚上，同时还有动脉硬化带来的高血压，通常引起心肌中的压力增来的高血压，通常引起心肌中的压力增大而导致左心室心肌肥厚。大而导致左心室心肌肥厚。M型超声心动图心室水平老年超声心动图特点及其临床意义

7、二维超声心动图心尖四腔图老年超声心动图特点及其临床意义不同年龄组心脏结构及左室收缩不同年龄组心脏结构及左室收缩功能的变化功能的变化(4575例例) 年龄组年龄组 年龄年龄 例数例数 左房径左房径 左室径左室径 LVEF 20 25.23.7 835 28.33.1 45.83.9 68.16.3 30 34.63.0 1004 29.13.1 46.23.6 68.36.2 40 43.82.9 955 30.32.7 46.43.6 68.56.4 50 54.03.1 669 31.02.6 46.83.7 69.56.5 60 63.92.8 575 31.42.9 46.13.9 68

8、.77.2 70 73.42.7 446 31.93.0 46.34.1 68.87.1 80 83.62.4 753 31.04.3 45.32.9 68.87.1 注: 除80年龄组外, 左房每相邻年龄组间差异P0.05老年超声心动图特点及其临床意义不同年龄组左室舒张功能的变化不同年龄组左室舒张功能的变化(4575例例) 年龄组年龄组 年龄年龄 例数例数 EPFV APFV E/A 20 25.23.7 835 83.213.3 53.213.2 1.660.40 30 34.63.0 1004 79.713.9 56.312.3 1.470.34 40 43.82.9 955 75.91

9、5.1 60.313.2 1.320.35 50 54.03.1 669 69.214.4 65.215.1 1.110.31 60 63.92.8 575 60.211.2 70.410.3 0.840.17 70 73.42.7 446 56.314.1 72.315.1 0.820.29 80 83.62.4 753 43.011.3 69.211.6 0.620.13 注: 除80年龄组外, 左房每相邻年龄组间差异P0.05老年超声心动图特点及其临床意义大动脉僵硬度大动脉僵硬度 PWV PWV 反射波提前反射波提前SBP SBP 左室壁左室壁应力应力 左室左室重构重构老年超声心动图特点

10、及其临床意义左室心肌质量指数与诊室血压参数的关系左室心肌质量指数与诊室血压参数的关系20406080100120140160180200708090100110120130140150160170左室心肌质量指数左室心肌质量指数诊室收缩压诊室舒张压诊室脉压线 性 ( 诊 室 收 缩压 )线 性 ( 诊 室 舒 张压 )线 性 ( 诊 室 脉 压)左室心肌质量指数与动态血压参数的关系左室心肌质量指数与动态血压参数的关系2040608010012014016080100120140160180左室心肌质量指数左室心肌质量指数动态血压参数动态血压参数24小 时平 均收 缩压24小 时平 均舒 张压2

11、4小 时平 均脉 压线 性 ( 24小 时 平 均收 缩压 )线 性 ( 24小 时 平 均舒 张压 )线 性 ( 24小 时 平 均脉 压)老年超声心动图特点及其临床意义24hPP和c PP与 L V MI的 相 关性050100150200250020406080100脉压( m mHg)LVMI(g/m2)24hPPcPP老年超声心动图特点及其临床意义正常正常 高血压或高龄高血压或高龄波的反射影响脉压波的反射影响脉压老年超声心动图特点及其临床意义年龄年龄高血压高血压+弹力纤维弹力纤维 胶原纤维胶原纤维 内皮功能失调内皮功能失调 大动脉僵硬度大动脉僵硬度 CFPWVCFPWV 老年超声心动

12、图特点及其临床意义大动脉僵硬度与心脏结构功能大动脉僵硬度与心脏结构功能大动脉僵硬度增加的病理生理意义大动脉僵硬度增加的病理生理意义老年超声心动图特点及其临床意义等容松弛时间等容松弛时间 (IVRT): 主动脉瓣关闭至二尖瓣开主动脉瓣关闭至二尖瓣开放之间期放之间期 , 可同步记录二尖瓣前向血流和左室流出可同步记录二尖瓣前向血流和左室流出道多普勒信号之间距离道多普勒信号之间距离, 或或M型超声二尖瓣开放和型超声二尖瓣开放和心音图主动脉瓣关闭之间的距离测量。心音图主动脉瓣关闭之间的距离测量。IVRT长短长短取决于主动脉瓣关闭和二尖瓣开放时的左室松弛性取决于主动脉瓣关闭和二尖瓣开放时的左室松弛性能和左

13、室压力幅度。但能和左室压力幅度。但IVRT正常不能除外左室松正常不能除外左室松弛减慢弛减慢 , 特别是当左房压力增高导致二尖瓣早开放特别是当左房压力增高导致二尖瓣早开放时时 IVRT可恢复至正常。可恢复至正常。老年超声心动图特点及其临床意义老年心脏瓣膜病老年心脏瓣膜病超声心动图诊断方法超声心动图诊断方法 老年心脏瓣膜病病程进展缓慢，难以早期发现。一老年心脏瓣膜病病程进展缓慢，难以早期发现。一旦出现症状，则代表瓣膜损害严重，由此造成的瓣旦出现症状，则代表瓣膜损害严重，由此造成的瓣膜狭窄和膜狭窄和/ /或关闭不全对血流动力学的影响较大。或关闭不全对血流动力学的影响较大。 临床症状的出现是老年心脏瓣

14、膜病自然病程的一个临床症状的出现是老年心脏瓣膜病自然病程的一个转折点，提示病情迅速恶化，预后很差。如主动脉转折点，提示病情迅速恶化，预后很差。如主动脉瓣狭窄患者出现临床症状后，瓣狭窄患者出现临床症状后，2 2年内的死亡率超过年内的死亡率超过5050，平均生存时间仅，平均生存时间仅2-32-3年。能够早期发现老年年。能够早期发现老年心脏瓣膜病的诊断手段就显得尤为重要。心脏瓣膜病的诊断手段就显得尤为重要。 心脏杂音出现往往早于临床症状，通过仔细查体不心脏杂音出现往往早于临床症状，通过仔细查体不难发现；而超声心动图是诊断瓣膜病的敏感方法，难发现；而超声心动图是诊断瓣膜病的敏感方法，无创价廉、简便易行

15、的优势使其广泛应用于临床，无创价廉、简便易行的优势使其广泛应用于临床，从而成为早期发现心脏瓣膜退行性变的主要方法。从而成为早期发现心脏瓣膜退行性变的主要方法。老年超声心动图特点及其临床意义老年心脏瓣膜病超声心动图特点老年心脏瓣膜病超声心动图特点 最常受累的瓣膜为主动脉瓣，其次是二尖瓣最常受累的瓣膜为主动脉瓣，其次是二尖瓣 病变以钙化为主，多从瓣叶根部向瓣尖发展，病变以钙化为主，多从瓣叶根部向瓣尖发展，而瓣叶边缘较整齐，且多无瓣叶间的黏连，据而瓣叶边缘较整齐，且多无瓣叶间的黏连，据此可与风湿性瓣膜病相鉴别。此可与风湿性瓣膜病相鉴别。 需注意排除其它原因如先天性心脏病、胶原病需注意排除其它原因如先

16、天性心脏病、胶原病等引起的瓣膜病变。等引起的瓣膜病变。 超声心动图可以提供有关瓣膜形态和功能、心超声心动图可以提供有关瓣膜形态和功能、心腔大小、室壁厚度及心功能等多方面的信息，腔大小、室壁厚度及心功能等多方面的信息，这对于明确瓣膜病变程度、动态观察病情变化这对于明确瓣膜病变程度、动态观察病情变化及指导治疗均有重大意义。及指导治疗均有重大意义。老年超声心动图特点及其临床意义老年超声心动图特点及其临床意义老年超声心动图特点及其临床意义老年超声心动图特点及其临床意义左心室舒张功能左心室舒张功能：左室舒张功能在老年人有左室舒张功能在老年人有明显的改变。心导管检查是运用左心室充盈明显的改变。心导管检查是

17、运用左心室充盈压分析左心室舒张程度，以直接衡量舒张功压分析左心室舒张程度，以直接衡量舒张功能的标准技术，由于有创其应用受到限制。能的标准技术，由于有创其应用受到限制。多普勒超声心动图通过无创测量从左心房到多普勒超声心动图通过无创测量从左心房到左心室的血流，研究左室舒张功能。尽管在左心室的血流，研究左室舒张功能。尽管在心率、负荷依赖等方面该技术还有明显的局心率、负荷依赖等方面该技术还有明显的局限性，但它得出的参数的确为研究老化所致限性，但它得出的参数的确为研究老化所致舒张功能变化提供了有用的信息。舒张功能变化提供了有用的信息。 老年超声心动图特点及其临床意义大动脉僵大动脉僵硬度硬度 SBPSBP

18、 DBPDBP 收缩期左室收缩期左室后负荷后负荷 舒张期冠舒张期冠脉灌注脉灌注 间质增生间质增生血管重塑冠血管重塑冠脉储备脉储备 心肌顺心肌顺应性应性 老年超声心动图特点及其临床意义二尖瓣瓣口血流二尖瓣瓣口血流：随着年龄增加，舒张早随着年龄增加，舒张早期（期（E峰）和晚期（峰）和晚期（A峰）二尖瓣瓣口血流峰）二尖瓣瓣口血流速率有明显的变化，这种变化是逐渐进展速率有明显的变化，这种变化是逐渐进展的。从的。从30岁到岁到70岁，左心室舒张早期充盈岁，左心室舒张早期充盈量减少了约量减少了约50%，而晚期充盈量则增加了，而晚期充盈量则增加了约约40%，这些变化是独立于其他心血管疾，这些变化是独立于其他

19、心血管疾病和中心血流动力学指标的。同时发现，病和中心血流动力学指标的。同时发现，在在70岁以上健康人群中，超过岁以上健康人群中，超过85%同时伴同时伴随有随有E波减速期时相的延长和左房扩大。波减速期时相的延长和左房扩大。老年超声心动图特点及其临床意义多普勒测定的左室早期充盈指标包括多普勒测定的左室早期充盈指标包括: (1 )二尖瓣二尖瓣舒张早期血流最大速度舒张早期血流最大速度 (E波波 ), (2 )E/A比值比值 , (3 )E波减速时间波减速时间 (DT), (4)肺静脉收缩和舒张期流肺静脉收缩和舒张期流速比值速比值(S/ D)。左室早期充盈减慢的诊断证据至少包括下列标准左室早期充盈减慢的

20、诊断证据至少包括下列标准之一之一 :多普勒二尖瓣血流小于多普勒二尖瓣血流小于 50岁者岁者 E/ A2 2 0 ms, 或大于或大于 50岁者岁者 E/ A2 80 ms; 多普勒肺静脉流速小于多普勒肺静脉流速小于 50岁者岁者 S/ D1 . 5或大于或大于 50岁者岁者 S/ D2 . 5。老年超声心动图特点及其临床意义二尖瓣多普勒血流频谱老年超声心动图特点及其临床意义 应用脉冲多普勒超声心动图检测应用脉冲多普勒超声心动图检测 二尖瓣血流频谱评估左室舒张功二尖瓣血流频谱评估左室舒张功 能是较为准确和实用的方法，重能是较为准确和实用的方法，重 复性好，敏感性高，近年来重新复性好，敏感性高，近

21、年来重新 引起广泛关注。引起广泛关注。老年超声心动图特点及其临床意义 二尖瓣多普勒血流频谱受取样容积、声二尖瓣多普勒血流频谱受取样容积、声束与血流方向的夹角、年龄、心率等因束与血流方向的夹角、年龄、心率等因素影响，其中取样容积、声束与血流方素影响，其中取样容积、声束与血流方向的夹角可以人为界定，年龄和心率是向的夹角可以人为界定，年龄和心率是最重要的影响因素。最重要的影响因素。 老年超声心动图特点及其临床意义随年龄增长随年龄增长, EPFV减慢（减慢（P 0.001）；）；APFV（P 0.001）0 0101020203030404050506060707080809090EPFVEPFVAP

22、FVAPFV858579797676696960605757老年超声心动图特点及其临床意义随心率加快随心率加快, APFV加快（加快（P 0.001）0 010102020303040405050606070708080EPFVEPFVAPFVAPFV50-50-60-60-70-70-80-80-90-90-老年超声心动图特点及其临床意义0 00.50.51 11.51.52 25050606070708080909070-70-40-40-70-70-60-60-50-50-40-40-30-30-3030E/A 建立年龄和心率综合分析量表建立年龄和心率综合分析量表心率心率年龄年龄老年超声

23、心动图特点及其临床意义运动中心脏舒张功能的改变运动中心脏舒张功能的改变：老年人不管老年人不管是等长还是有氧运动中，舒张参数都有明是等长还是有氧运动中，舒张参数都有明显改变。运动中由于心率加速，舒张期显显改变。运动中由于心率加速，舒张期显著缩短，加上老化带来的心脏舒张功能障著缩短，加上老化带来的心脏舒张功能障碍，导致最大可能的充盈也不能满足运动碍，导致最大可能的充盈也不能满足运动过程中所要求的心输出量。过程中所要求的心输出量。老年超声心动图特点及其临床意义 左室舒张功能障碍性心力衰竭是以左室舒张期左室舒张功能障碍性心力衰竭是以左室舒张期充盈不足或充盈不足或/和障碍为特征的临床综合征和障碍为特征的

24、临床综合征,可单可单独存在独存在, 而多数与收缩功能障碍并存而多数与收缩功能障碍并存 , 且有时先且有时先于收缩功能障碍出现于收缩功能障碍出现 。1984年年Dongherty等首等首次报道左室收缩功能正常的充血性心力衰竭的次报道左室收缩功能正常的充血性心力衰竭的患者以来，逐渐认识到舒张功能异常是心脏疾患者以来，逐渐认识到舒张功能异常是心脏疾病发病和死亡的主要原因之一。病发病和死亡的主要原因之一。 老年超声心动图特点及其临床意义 欧洲舒张性心力衰竭研究组欧洲舒张性心力衰竭研究组1998年提出诊断原发性舒年提出诊断原发性舒张性心力衰竭需要同时满足三个条件：张性心力衰竭需要同时满足三个条件： 有充

25、血性心力衰竭的症状和体征有充血性心力衰竭的症状和体征 ; 有正常或仅轻度损害的收缩功能有正常或仅轻度损害的收缩功能 ; 有左室松弛、充盈、舒张性扩张或僵硬度异常的证据。有左室松弛、充盈、舒张性扩张或僵硬度异常的证据。老年超声心动图特点及其临床意义舒张性心衰与收缩性心衰一样最终均可形成舒张性心衰与收缩性心衰一样最终均可形成充血性心衰。虽然舒张性心力衰竭的临床表充血性心衰。虽然舒张性心力衰竭的临床表现与收缩功能障碍性心衰类同现与收缩功能障碍性心衰类同, 但其病因、但其病因、发病机制、诊断、治疗及预后均有别于收缩发病机制、诊断、治疗及预后均有别于收缩性心力衰竭。如果诊断不明确往往性心力衰竭。如果诊断

26、不明确往往影响治疗影响治疗结果和预后。结果和预后。 老年超声心动图特点及其临床意义治疗左室舒张与收缩功能障碍的用药比较治疗左室舒张与收缩功能障碍的用药比较治疗药物治疗药物收缩功能障收缩功能障碍碍舒张功能障碍舒张功能障碍洋地黄类药物洋地黄类药物常用，效果常用，效果好好尽量不用，常无效（合并尽量不用，常无效（合并收缩功能不全时可用收缩功能不全时可用利尿剂利尿剂常用，效果常用，效果好好慎用慎用血管扩张剂血管扩张剂常用，有一常用，有一定效果定效果慎用，应有明确指征慎用，应有明确指征阻滞剂阻滞剂慎用，有时慎用，有时加重心衰加重心衰应选用，有效应选用，有效抑制心肌收缩抑制心肌收缩功能的药物功能的药物不用，

27、可加不用，可加重心衰重心衰可选用，有效可选用，有效其他改善舒张其他改善舒张功能的药物功能的药物？应选用，有效应选用，有效老年超声心动图特点及其临床意义 随年龄增长随年龄增长, 二尖瓣多普勒血流频谱中舒张二尖瓣多普勒血流频谱中舒张早期血流早期血流(E波波)的峰值流速的峰值流速(EPFV)减慢（减慢（P 0.001）；心房收缩期血流）；心房收缩期血流(A波波)的峰值流的峰值流速速(APFV)加快（加快（P 0.001），），E/A比值下降比值下降（P 0.001）；左房及主动脉根部内径增加，）；左房及主动脉根部内径增加，左室壁增厚，左室心肌质量加大。左室壁增厚，左室心肌质量加大。老年超声心动图特点

28、及其临床意义 随心率加快随心率加快, APFV加快（加快（P 0.001），），E/A比值下降（比值下降（P 0.001），左室舒张末），左室舒张末期容积（期容积（EDV）、收缩末期容积）、收缩末期容积（ESV）、每搏量）、每搏量(SV)、心输出量、心输出量(CO)加大。加大。老年超声心动图特点及其临床意义 舒张性心力衰竭初期，心室松弛性减弱，舒舒张性心力衰竭初期，心室松弛性减弱，舒张早期充盈进行性下降，心房代偿性收缩加强，张早期充盈进行性下降，心房代偿性收缩加强，E/A1，呈，呈假阴性，此型代表左室松驰性和顺应性均减弱；假阴性，此型代表左室松驰性和顺应性均减弱；最后，在左室顺应性严重减弱的病

29、人，左房压显最后，在左室顺应性严重减弱的病人，左房压显著升高，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减著升高，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减弱，弱，E/A1（限制型）。（限制型）。老年超声心动图特点及其临床意义 在综合考虑其它临床资料的前提下，通过在综合考虑其它临床资料的前提下，通过测定测定E/A比值，能快速判断舒张功能的正常与比值，能快速判断舒张功能的正常与否。在任何年龄段，出现与其年龄、心率不符否。在任何年龄段，出现与其年龄、心率不符的的E/A比值降低提示舒张性心力衰竭，而老年比值降低提示舒张性心力衰竭，而老年人出现与其年龄、心率不符的人出现与其年龄、心率不符的E/ A比值比值1或或1，亦提

30、示为舒张性心力衰竭。，亦提示为舒张性心力衰竭。老年超声心动图特点及其临床意义 年龄和心率是影响左室舒张功能的重要年龄和心率是影响左室舒张功能的重要生理性因素，而对左室收缩功能无明显生理性因素，而对左室收缩功能无明显影响，在诊断早期舒张性心力衰竭时必影响，在诊断早期舒张性心力衰竭时必须予以鉴别。须予以鉴别。老年超声心动图特点及其临床意义左室舒张早期左室舒张早期/晚期充盈速率（晚期充盈速率（E/A比比值）能快速判断舒张功能正常与否。健值）能快速判断舒张功能正常与否。健康青年人舒张期血液充盈大部分在舒张康青年人舒张期血液充盈大部分在舒张早期，早期，E/A1（正常型）。心室松弛性（正常型）。心室松弛性

31、减弱时，早期充盈进行性下降，心房代减弱时，早期充盈进行性下降，心房代偿性收缩加强，偿性收缩加强，E/A1（假正常（假正常型）。此型代表型）。此型代表LV松驰性和顺应性均减弱；松驰性和顺应性均减弱；与正常型区别为早期减速时间缩短。最后，与正常型区别为早期减速时间缩短。最后，左室顺应性严重减弱者，左房压显著升高，左室顺应性严重减弱者，左房压显著升高，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减弱，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减弱，E/A1（限制型）。（限制型）。老年超声心动图特点及其临床意义 谢谢各位谢谢各位老年超声心动图特点及其临床意义$wnbs3SDa)tUR2E9U3a9!Pd!WHd1xrwtt

32、icbnD62+bjfmDT*XBXu*povfsl3%5q50bP3mb!zG-CLg(1nwkVmey%DulmLyYKVG$EPxY0(7*7WoXpXaccH3wnWQP&aGuUOXubItHfsYhCLw(anmWUXqSX(nMYq3i*8QoPTi98VAClea&4El%$YTDr*7V$s&RVZPguHDF$BXITSKzdJT6-kWnRhKGk67oHPwdZ#WSy5#Cvnqy6Y3YCYgvwh36N&5N6Pgo-Fnfs3sLY0LX(2HiK)kBr2v$AbjZ1ueWqay6oNe1vcpXBo!njXUdVOYIVc$

33、Xxv$mk)%jwJtcymlSyQNL6AqhH-Qn&pO7d+9hM7VpJSb5DE9ErSMpr#0dlXd65)!-qe2w!EsTV+Kaj*puF0pLgLX4htjUPJfEBfUOty7#VE&$zNEabLJI7txMyA%0)iq(Cl123V$chkkbl-r0g(cSkaZ&$U8dwYIpcMv7DfntF4Es0c*NIZ$i9#r8SnyZ0+EsKFq!rQppoxEk&lu36(4KGnx(&sfRHXRMyw&B8oT75bX0SfCXoMvmLC+t$dlH6dmAMlu&48xAOcUj+lc

34、qlqU18S1wUUNjA$S18I4Ib6ZMR!9e3&mBCgwm4g)ixEOP1GUOD(n5eJ)*ILlmFyT3v)!FO(#oucVyeukC4+ELeWvCEyHwyaJFI5rkBapB%#sAfgXC8O*X0obxZ1JsR3NqUKSP10E6TDlRMHlNDu38eyGle55qq8MG5yHShfcHaxi*4cQ3iX-rrDc5SsC3!f(7NOdQZG3CRBPd1Ngkt1TU2fq2L7du$zNY14eWRtO2E3cL&$#1I1iXW$DvV1a)avNzhZ(GnQ9ZGeTyi5MDMq+Hx6KLuu&kVd(

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