急诊科重点病种急诊服务流程精编版

1、中国人民解 放军 第二五三医院解放军第二五三医院急诊医学科二一三年十二月1重点病种急诊服务流程为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2013 版等级医院评审标准” ，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、休克、急性中毒八种。重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或120 急救送来的患者）门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具急诊科接诊急诊护士立即测T、 P、 R、 BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执

2、行。（以上流程要求在10 分钟内完成）经评估生命体征平稳患者经评估患者危重急诊绿色通道人员护送至相关急诊抢救室或专科抢救室抢救，护医技科室优先检查，后补交费。士电话通知相关科室急诊会诊。首诊医生查看检查结果视病情送手术室或 ICU 病房相关专科，住院治疗医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去 急诊留观向，做好记录、签字等。离远观察，随时复诊2一、急性创伤急诊服务流程1、在接诊创伤患者的第 1 分钟内，完成意识状态的判断， 依据足背动脉、 桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围保持气道通畅， 有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消护士建立静脉通道失给与呼吸支持2

3、、通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后， 按如下四个步骤完成救治流程：（l 3 min 内完成）C 评价有证据的损A 检查生命体征和B 评价解剖创伤；伤 机 制 和 高 能 因 素意识水平；特别是颈椎（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者） ；D 基础情况（年龄、心脏疾病、 呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等） 。3、系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。 3 7 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附： CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位， c为心脏 (cardic)，R为呼吸 (respiration)，A为腹部 (abdomen) ，

4、 S为脊柱 (spine)， H为头颅(head) ， P为骨盆 (pelvis)， L为四肢 (1imb) ， A为血管 (artery)， N为神经 (nerve)。相关检查呼吸、循环支持1、术前准备2、相关科室会诊, 通知手术室创伤严重度分类方法：轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。中度： 主要受伤部位损害严重，有功能损害， 生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS<13，治愈后可能留有功能障碍。重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS 1325。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l 3 min 内完

5、成）一般伤势严重，3危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4 h内即死亡，或濒死状态，或难以逆转的死亡；ISS>25，患者死亡率高。二、急性心梗急诊服务流程紧急评估气道阻塞有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分呼吸异常神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及呼之无反应，无脉搏生命的情况后停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林 160 325mg 嚼服43硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），无效 520g/min 静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡 24mg 静脉注射，必要时

6、重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸10 分钟内清除气道异物， 保持气道通畅； 大管径管吸痰；气管切开或者插管心肺复苏稳定快速评估 （<10 分钟）迅速完成 12 导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书） 、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边 X 线检查5回顾初次的12 导联心电图6ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*7ST段压低或 T 波倒置8ST段和 T 波正常或变化无意义9ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非 ST段抬高心肌梗死（ NSTEMI）11中低危性不稳定型心绞痛（ UA）1020 分钟内或高危性

7、不稳定型心绞痛（ UA）辅助治疗 * （根据禁忌症调节）辅助治疗 * （根据禁忌症调整）辅助治疗 * （根据禁忌症调整）-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如硝酸甘油硝酸甘油地尔硫卓1520mg 缓慢静脉推注）-受体阻滞剂19-受体阻滞剂12氯吡格雷16氯吡格雷氯吡格雷普通肝素 /低分子肝素普通肝素 /低分子肝素普通肝素 / 低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）GPb/a 拮抗剂低危者 GPb/ a 拮抗剂他汀类血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）不能延迟心肌再灌注治疗他汀类是20是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性13胸痛发作时间12 小时否收住监护室进行危险分层，高危：否顽固性缺

8、血性胸痛是收住急诊或者监护病房：反复或继续 ST段抬高连续心肌标志物检测溶栓治疗17室性心动过速21血流动力学不稳定反复查心电图，持续 ST段监护14入院溶栓针剂至血管的时间精神应急评估30 分钟左心衰竭征象 （如气紧、咯血、肺啰音）30 分钟内诊断性冠脉造影早期介入治疗的适应症和时机存22在争议。给予最理想药物治疗后如无心肌梗死或缺血证据， 允许出院18仍有明显进行性的或反复发生缺90 分钟内血才介入治疗LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/ 次， 34次/ 日或 13mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25 25mg Tid氯吡格雷：首剂300mg，此

9、后 75mg/d ，连续 8 天普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/（ kg· h）静脉滴注；低分子肝素30005000U 皮下注射， BidGPb/ a 拮抗剂：阿昔单抗 0.25mg/kg 静脉推注，继以10g/（kg·h）静脉滴注 12 小时；替罗非班10g/kg静脉推注，继以 0.15 g/（kg· min）维持 48 小时ACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦150300mg Qd4三、急性心衰的急诊服务流程急性心力衰竭若濒死CPCR快速建立静脉通路血液常规电解质肌酐血糖BNP心肌标志物血气

10、分析其他半靠位ECG呼吸心电 SPO2监护 , 血压监测 15min1 次保持气道畅通 , 吸氧 4L/ 分若吸氧同时 SaO2<95%平均血压 <70mmHg平均血压 70mmHg增加 Fi O2 使 Sa O2>95%补充液体血管扩张剂生理盐水或平衡盐静脉滴硝甘静脉 20g/min ，可至 200仍不能则 CPAP,NIPPV500ml 观察 BP和 HR变化 g/min ，若 SPB<90100mmHg减量需行检查若出现呼吸肌疲劳侵入性检查利尿剂呼吸频率减少动脉插管呋塞米静脉注射 204-0mg 或静脉高碳酸血症中心静脉插管滴注 540mg/h神志不清肺动脉导管吗

11、啡焦虑 呼吸困难和胸痛者早期静脉注射 3mg气管插管行机械通气进一步判断心衰分类和危重性; 明确基础疾病和合并疾病SBP<85mmHg若收缩功能不全引起急性心衰SBP>100mmHg正性肌力药SBP85100mmHg血管扩张剂、利尿剂多巴酚丁胺开始静脉滴注2-3 g/(kg.min)可增至续用血管扩张剂和（或）正性肌力药20g/(kg.min)或多巴胺（多巴酚丁胺）>5g/(kg.min)(ACS慎用仍无效时可用米力农，首剂25基础疾病和合并疾病治疗g/kg ， 1020 分钟内注射完，再以抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾0.375 0.75 g/(kg.min)的 剂 量

12、功能等5维持滴注四、急性脑卒中急诊服务流程升压药若无反应反应良好去甲肾上腺素0.2-1g/(kg.min)再次确认机械治疗正性肌力药口服呋塞米，ACEI突发头痛、意识障碍、偏瘫、失语等症状怀疑急性脑卒中紧急评估气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅有无气道阻塞大管径管吸痰有无呼吸，频率和程度呼吸异常气道切开或者插管有无脉搏神志是否清楚呼之不应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除稳定后危及生命的情况后快速评估 (<10 分钟 )吸氧，保持血氧饱和度95%以上30 分钟内建立大静脉通道，监护心电、血压、脉搏和呼吸 Glasgow 评分病情允许时行头颅 CT检查确定脑卒中急性缺血性脑卒中脑出血

13、蛛网膜下腔出血调控血压、降颅压、镇调控血压、降颅压、镇调控血压、降颅压、镇静、保持气道通畅静、保持气道通畅静、保持气道通畅符合溶栓指针者应溶栓止血药物止血抗血小板聚集神经保护剂抗脑血管痉挛必要时抗凝防治并发症防治并发症神经保护剂有手术指针急性手术治向家属下病危通知书防治并发症疗病情危重向家属下病危病情危重向家属下病危通知书通知书6五、急性颅脑损伤急诊服务流程抽吸血颅脑损伤患者入科头皮挫帽状腱膜熊猫眼、脑脊液头 痛 、 恶瞳孔大小不心跳、呼检查合并裂伤下血肿鼻漏、耳漏心、呕吐等、昏迷吸停止伤清创缝抽吸血肿、颅底1、 20%甘露醇250ml立即 CPR请 相 关合加压包扎骨折快速静滴或速尿20mg

14、科 室 会静推可能发生脑疝诊抢救2、给氧3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉1、20%甘露醇 250ml 快速静滴1、绝对卧床休息搏、呼吸、肌力变化2、速尿 20mg 静推、白蛋白2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖50ml 静滴耳鼻道3、高流量面罩给氧、辅助通3、预防感染治疗气、必要时气管插管4、观察病情变化并记录4 、密切观察病情变化，GCSCT 检查，明确损伤类评分并记录型，进一步处理无血肿有血肿，保有血肿，有手术指征脑挫裂伤、 原发性脑干损伤、 原发守治疗性丘脑损伤等重度颅脑损伤进一步观察病情，防止迟发性血肿发病情有变化及时记录并报告主管医生1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力

15、变化， GCS评分记录，防止脑疝发生急诊手术2、脱水、止血、护脑、预前各项准防感染治疗 备工作3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅1 、密切观察病情变1、加强基础护理、五官化并记录护理、皮肤护理，防止2、脱水剂使用坠积性肺炎和褥疮发生3、钙离子拮抗剂2、保持呼吸道通畅，做4、激素治疗好气管切开护理5、预防感染3、保持会阴清洁，导尿6、神经营养治疗者做好会阴护理，防止7 、巴比妥类药物治尿路感染疗4、营养支持，鼻饲护理8 、保持水电解质平5、功能锻炼病情变化， GCS评分下降，复查血肿增大等送手术室衡9、高压氧7六、急性呼吸衰竭急诊服务流程急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重建立通畅的气道迅速气管

16、内插管鼓励咳嗽、体位引流、吸清除气道分泌物痰、祛痰剂、雾化吸入、气道湿化糖皮质激素支气管扩张剂氧疗短期内较高浓度FiO2=0.50持续低流量FiO2=0.30 0.40增加通气量改善CO2潴留呼吸兴奋剂无效时机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气潮气量不宜大， 频率稍快潮气量稍大，频率宜慢，I:E=1:2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染有感染征象时强效、广谱、联合、静脉使用营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压8910医师资格考试报名资格规定（2014 版）为做好医师资格考试报名工作，依据中华人民共和国执业医师法（以下简称执业医师法）及有关规定，现对医师资

17、格考试考生报名资格规定如下：第一条符合执业医师法、医师资格考试暂行办法（卫生部令第 4 号）和传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（卫生部令第 52 号）有关规定。第二条试用机构是指符合执业医师法、医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则所规定的医疗、预防、保健机构。第三条试用期考核证明（一） 报名时应提交与报考类别相一致的试用期满1 年并考核合格的证明。应届毕业生报名时应提交试用机构的试用证明，并于当年医学综合笔试前提交试用期满1 年并考核合格的证明。11试用期满 1 年是指在与报考类别相一致的医疗、预防、保健机构累计（含多个机构）试用时间满1 年。（二） 现役军人必须持所在军队

18、医疗、预防、保健机构出具的试用期考核合格证明，方可报考。（三） 试用期考核合格证明当年有效。第四条报名有效身份证件（一） 中国大陆公民报考医师资格人员的有效身份证件为第二代居民身份证、临时身份证、军官证、警官证、文职干部证、士兵证、军队学员证；台港澳地区居民报考医师资格人员的有效身份证件为台港澳往来大陆通行证。（二） 外籍人员的有效身份证件为护照。第五条报考类别（一） 执业助理医师达到报考执业医师规定的，可以报考执业医师资格，报考类别应当与执业助理医师资格类别一致。12（二） 报考相应类别的医师资格，应当具备与其相一致的医学学历。具有临床医学专业本科学历，并在公共卫生岗位试用的，可以以该学历报

19、考公共卫生类别医师资格。中医、中西医结合和民族医医学专业毕业的报考人员，按照取得学历的医学专业报考中医类别相应的医师资格。（三） 符合报考执业医师资格条件的人员可以报考同类别的执业助理医师资格。（四） 在乡级以上 计划生育 技术服务机构中工作，符合执业医师法第九条、第十条规定条件的，可以报考相应类别医师资格。第六条学历审核学历的有效证明为国家承认学历的（省级以上教育行政部门认可的）毕业证书。（一）研究生学历1.临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生，在符合条件的医疗、预防、保健机构进13行临床实践或公共卫生实践，至当次医学综合笔试时累计实践时间满 1 年的，可以以符合

20、条件的本科学历和专业，于在学期间报考相应类别医师资格。临床医学、口腔医学、中医学、中西医临床医学、眼视光医学、预防医学长学制学生在学期间已完成1 年毕业实习和 1 年以上临床实践的，可以以本科学历报考相应类别医师资格。2.临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生学历可作为报考相应类别医师资格的学历依据。在研究生毕业当年以研究生学历报考者，还须在当年医学综合笔试之前提交研究生毕业证书和学位证书，方可参加医学综合笔试。3.2014 年 12 月 31 日以前入学的临床医学、口腔医学、中医学、中西医结合、民族医学、公共卫生与预防医学专业的学术学位（原“科学学位 ”）研究生，具

21、有相当于大学本科1 年的临床或公共卫生毕业实习和1 年以上的临床或公共卫生实践的，该研究生学历和学科可作为报考相应类别医师资格的依据。在研究生毕业当年报考者，须在当年医学综合笔试之前提交研究生毕业证书，方可参加医学综合笔试。142015 年 1 月 1 日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据。4.临床医学（护理学）学术学位研究生学历，或临床医学（护理领域）专业学位研究生学历，不作为报考各类别医师资格的学历依据。（二）本科学历1.五年及以上学制临床医学、 麻醉 学、精神医学、医学影像学、放射医学、 眼视光医学 （ “眼视光学 ”仅限温州医科大学 2012 年

22、12 月 31 日以前入学）、医学检验（地方院校仅限 2012 年 12 月 31 日以前入学） 、妇幼保健医学 （仅限 2014年 12 月 31 日前入学）专业本科学历，可以作为报考临床类别执业医师资格考试的学历依据。2.五年学制的口腔医学专业本科学历，可以作为报考口腔类别执业医师资格考试的学历依据。3.五年学制预防医学、妇幼保健医学 （仅限 2015 年 1 月 1 日后入学）专业本科学历，可以作为报考公共卫生类别执业医师资格考试的学历依据。154.五年及以上学制中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、藏医学、蒙医学、维医学、傣医学、壮医学、哈医学专业本科学历，可以作为报考中医类别相应执业医

23、师资格考试的学历依据。5.2009 年 12 月 31 日以前入学的，符合本款规定的医学专业本科学历加注医学专业方向的，应以学历专业报考；2010 年1 月 1 日以后入学的，医学专业本科学历加注医学专业方向的，该学历不作为报考医师资格的学历依据，经国家教育行政部门批准的除外。6.专升本医学本科毕业生， 2015 年 9 月 1 日以后升入本科的，其专业必须与专科专业相同，其本科学历方可以作为报考医师资格的学历依据 。（三）高职（专科）学历1.2005 年 1 月 1 日以后经教育部同意设置的临床医学类专业（含临床医学、口腔医学、中医学、中医骨伤、针灸推拿、蒙医学、藏医学、维医学等）毕业生，其

24、专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。162004 年 12 月 31 日以前经省级教育、卫生行政部门（中医药管理部门）批准设置的医学类专业（参照同期本科专业名称）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。2. 经省级以上教育、 卫生行政部门同意举办的初中起点5年制医学专业2013 年 12 月 31 日以前入学的毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。取得资格后限定在乡村两级医疗机构执业满 5 年后，方可申请将执业地点变更至县级医疗机构。 2014 年 1 月 1 日以后入学的初中起点 5 年制医学专业毕业生，其专科学历不能作为报考医师资格的学历依据 。3.2008 年

25、12 月 31 日以前入学的中西医结合专业（含教育部、原卫生部批准试办的初中起点5 年制专科层次中西医临床医学专业）毕业生，其专科学历可以作为报考医师资格的学历依据。2009 年 1 月 1 日以后入学的中西医结合专业毕业生（含初中起点5 年制专科层次中西医临床医学专业），其专科学历不作为报考医师资格的学历依据。4.2009 年 12 月 31 日前入学的，符合本款规定的医学专业专科学历加注医学专业方向的，应以学历专业报考；201017年 1 月 1 日以后入学的，医学专业专科学历加注医学专业方向的，未经国家教育行政部门批准，该学历不作为报考医师资格的学历依据，经国家教育行政部门批准的除外。（

26、四）中职（中专）学历1.2010 年 9 月 1 日以后入学经省级教育行政部门、卫生计生行政部门（中医药管理部门）同意设置并报教育部备案的农村医学专业毕业生，其中职学历可以作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。可以以中职学历报考临床类别执业助理医师资格。农村医学专业毕业生考取执业助理医师资格后，限定到村卫生室执业，确有需要的可到乡镇卫生院执业。2.2000 年 9 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日期间入学的中等职业学校（中等专业学校） 卫生保健专业毕业生， 其中职（中专）学历可以作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。卫生保健专业毕业生取得资格后， 限定到村卫生室执业，

27、确有需要的可到乡镇卫生院执业。2011 年 1 月 1 日以后入学的中等职业学校毕业生，除农村医学专业外，其他专业的中职（中专）学历不作为报考临床类别执业助理医师资格的学历依据。3.2001 年 8 月 31 日以前入学的中等职业学校（中等专业18学校）社区医学、预防医学、妇幼卫生、医学影像诊断、口腔医学专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考相应类别执业助理医师资格的学历依据。2001 年 9 月 1 日以后入学的上述专业毕业生，其中职（中专）学历不作为报考医师资格的学历依据。4.2006 年 12 月 31 日以前入学的中等职业学校中西医结合专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医

28、类别中西医结合医师资格的学历依据。2007 年 1 月 1 日以后入学的中西医结合专业毕业生，其中职（中专）学历不作为报考医师资格的学历依据。5.2006 年 12 月 31 日以前入学的中等职业学校（中等专业学校）中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。2007 年 1 月 1 日以后入学经教育部、国家中医药管理局备案的中等职业学校（中等专业学校）中医、民族医类专业毕业生，其中职（中专）学历可以作为报考中医类别相应医师资格的学历依据。 2011 年 1 月 1 日以后入学的中等中医类专业毕业生，取得资格后限定到基层医疗机构执业。（五）成人教育学历191. 2002 年 10 月 31 日以前入学的