ESCEAS血脂指南解读科室会

1、2016 ESC&EAS血脂管理指南解读2016年ESC年会发布了最新版血脂管理指南2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布血脂异常管理指南，全文在 Eur Heart J 和ESC网站同时发布。2016 Dyslipidaemias 2016 (Management of)Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printCONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安

2、全性032016年ESC血脂管理指南解读指南明确的CVD危险分层：CVD极高危患者极高危 临床或影像学确诊为CVD包括：1.既往心肌梗死（MI）2.急性冠脉综合征（ACS）3.冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗(PCI)冠脉旁路移植术(CABG)）和其他动脉血运重建术4.卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）5.外周动脉疾病（PAD）6.以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性 糖尿病合并靶器官损伤：1.如蛋白尿2.或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常 重度慢性肾病（GFR 8 mmol/L（310 mg/dL，如家族性高胆固醇血症）或血压180/110 mm

3、Hg大多数其他糖尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）中度慢性肾病（GFR 3059 mL/min/1.73 m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险5%但10%中危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%但5%低危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1.8 mmol/L (70 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C 3.5 mmol/L (135 mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C 5.2 mmol/L (200 mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C

4、2.6 mmol/L (100 mg/dL)CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安全性032016年ESC血脂管理指南解读荟萃分析显示：冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低Raymond C, et al. Cleve Clin J Med. 2014 Jan; 81(1): 11-9. 302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-p

5、rv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL-Atv80TNT-Atv80PROVE-IT-Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxA to Z-S20A to Z-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系 二级预防 一级预防LDL

6、-C mg/dL (mmol/L)冠心病事件发生率 (%)降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展动脉粥样病变体积百分比*的变化（）进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID可定A-Plus安慰剂STRADIVARIUS安慰剂CAMELOT安慰剂REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURN可定SATURN阿托伐他汀 Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.降LDL-C更低些更好，无

7、论基线水平如何均可从降LDL-C中带来获益1. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2. Robinson JG. Eur Heart J. 2016 May 1;37(17):1380-3.尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，LDL-C10倍上限）发生率没有正比关系注：可定40mg未在中国注册发现CK 正常上限 10 倍的患者比例* (%)* CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现0.00.51.01.52.02.53.020304

8、0506070LDL-C 的降低 (%)西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)普伐他汀(20, 40 mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)可定 (10, 20, 40 mg)一项回顾性研究，分析了12,569例接受可定治疗的血脂异常患者的安全性，评估可定的获益-风险比特性。Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.他汀肝脏安全性：强效他汀不安全*连续检测2次升高正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低 (%)发现ALT

9、正常上限 3 倍的患者比例 *(%)氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)可定 (10, 20, 40 mg)他汀类药物降低LDL-C的程度与ALT升高（3倍上限）发生率没有正比关系注：可定40mg未在中国注册一项回顾性研究，分析了12,569例接受可定治疗的血脂异常患者的安全性，评估可定的获益-风险比特性。Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.2016ESC&EAS血脂指南强调药物相互作用是导致他汀不良反应的重要

10、因素1. 他汀通过CYP3A4途径发生的药物相互作用，可导致肌病和横纹肌溶解症2. 除了瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀，其他多数类型的他汀均主要通过肝脏CYP450代谢。Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print抗感染药钙拮抗剂其他伊曲康唑维拉帕米环孢素酮康唑地尔硫卓达那唑泊沙康唑氨氯地平胺碘酮红霉素 雷诺嗪克拉霉素 葡萄柚汁泰利霉素 奈法唑酮HIV蛋白酶抑制剂 吉非罗齐经CYP3A4代谢，有可能与他汀类药物发生相互作用而导致肌病和横纹肌溶解风险升

11、高的药物需重点关注他汀药物相互作用风险的人群11.Kellick KA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S30-46他汀药物相互作用高危人群老年人HIV患者丙型肝炎及非酒精性脂肪肝患者儿科患者家族性高胆固醇血症患者慢性肾脏疾病/终末期肾病患者可定既非细胞色素P450同功酶的抑制剂，也不是酶诱导剂.是这些酶的弱底物.因此，估计不存在由细胞色素P450介导的代谢所致的药物相互作用可定说明书1阿托伐他汀（原研）通过细胞色素P450 3A4（CYP 3A4）代谢。联合用药可增加肌病或横纹肌溶解症的风险阿托伐他汀说明书2辛伐他汀通过CYP3A4代谢， 与C

12、YP3A4抑制剂合用可增加肌病/横纹肌溶解危险，尤其在与高剂量辛伐他汀合用时危险性增加辛伐他汀说明书3可定可定避免CYP450介导的药物相互作用1. 可定中国说明书. 2. 阿托伐他汀（原研）中国说明书. 3. 辛伐他汀中国说明书.总结2016ESC&EAS血脂指南推荐更为积极的降脂目标他汀的CVD获益基于降LDL-C的程度与种类无关可定强效降低LDL-C安全性良好有助于患者降LDL-C达标 可定（瑞舒伐他汀）简要处方资料 适应症 本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的 1. 原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇

13、血症） 2. 混合型血脂异常症（IIb型） 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症，作为饮食控制和其他降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用 用法用量 口服。本品常用起始剂量为5mg，一日一次。对于那些需要更强效降低LDL-C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平。本品每日最大剂量为20mg。不受时间和进食限制。 (剂量应个体化,其它用法用量请详见说明书) 不良反应 本品所见的不良反应通常是轻度的和短暂性的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛等 (其它不良反应请详见说明书) 禁忌 对本品任何成分过敏者 活动性肝病

14、患者,包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限(ULN)的患者 严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率5ULN），应在57天内再进行检测确认。若重复检测确认患者CK基础值5ULN，则不可以开始治疗。 (其它注意事项请详见说明书) 仅供医药专业人士参考 详见产品说明书如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件: China.AZDrugS或免费热线: 400 820 8116 或直线电话: 021 5292 9866指南明确的CVD危险分层：CVD高危、中危、低危患者高危单一危险因子显著升高，尤其是胆固醇8 mmol/L（310 mg/dL，如家族性高胆固醇

15、血症）或血压180/110 mmHg大多数其他糖尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）中度慢性肾病（GFR 3059 mL/min/1.73 m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险5%但10%中危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%但5%低危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1.8 mmol/L (70 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C 3.5 mmol/L (135 mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C 5.2 mmol/L (200 mg/dL)，未

16、采用药物治疗：目标为LDL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)降LDL-C更低些更好，无论基线水平如何均可从降LDL-C中带来获益1. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2. Robinson JG. Eur Heart J. 2016 May 1;37(17):1380-3.尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，LDL-C1.8 mmol/L时继续降脂治疗仍可进一步获益1NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心血管事件所

17、需治疗的患者例数基线LDL-C降低50%后的均值NNTs与基线LDL-C下降50%达到的LDL-C均值25年CVD绝对风险极高 高中等起始LDL-C水平（mg/dl）选择他汀类药物的基本原则根据荟萃分析的现有证据他汀临床获益依赖于LDL-C降幅与种类无关采用何种他汀治疗，应取决于他汀的LDL-C降幅是否能够满足患者相应的治疗目标对于极高危患者，LDL-C应降至尽可能低的水平Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2016ESC&EAS血脂指南强调药物相互作用是导致他汀不良反应的重要因素1. 他汀通过CYP3A4途径发生的药物相互作用，可导致肌病和横纹肌溶解症2. 除了瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀，其他多数类型的他汀均主要通过肝脏CYP450代谢。Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub a