安全生产备案申请样式、所需资料及附表

1、1 / 9 公路水运工程安全生产备案所需资料及附表 建设单位（项目牵头责任单位）在完成开工前各项准备工 作之后，应报送以下资料到质监站备案。 一、 建设单位（或项目牵头责任单位）方面 （一） 公路水运工程安全生产备案申请书； （二） 建设单位（或项目牵头责任单位）与施工单位签订 的安全生产合同（复印件）； （三） 建设单位（或项目牵头责任单位）、监理单位安全 管理人员信息汇总表（原件盖章，附表一）； （四） 施工单位安全生产资质汇总表（原件盖章，附表 二）； （五） 建设单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文 件（原件盖章）； （六） 建设单位 （或项目牵头责任单位） 安全生产责任承 诺书

2、（原件盖章，附表三）； （七） 建设单位 （或项目牵头责任单位） 安全生产责任 制、检查、事故报告等制度（复印件）； （八） 建设单位（或项目牵头责任单位）安全生产事故应 急预案（复印件）； （九） 安生生产费用不低于投标价的 1.5%的落实情况 2 / 9 二、 监理单位方面 （一） 监理单位安全监理责任制（复印件）； （二） 监理单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件 （原件盖章）； （三） 监理单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表 三）。 三、施工单位方面 （一） 施工单位安全生产生产许可证（复印件）； （二） 施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全 生产责任书（原件盖章）；

3、 （三） 经施工单位、监理单位审核的工程施工组织设计 （复印件）； （四） 施工单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文 件（原件盖章）； （五） 施工单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表 三）； （六） 施工单位安全生产责任制、检查、培训、事故报告 等制度（复印件）； （七） 施工单位拟投入该工程项目施工的特种设备规格、 型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间（原件盖章，附表 四）； （八） 施工单位安全生产事故应急预案（复印件）； （九） 危险性较3 / 9 大分部分项工程清单（原件盖章） ； （+）项目平纵缩图（复印件）； （十一）三级及以上风险评估报告（原件盖章） 备注:1.凡提供复

4、印件的资料均需加盖法人单位鲜章; 2.凡涉及盖章的单位均指法人单位印章。4 / 9 公路水运工程安全生产备案申请书 重庆市江津区交通工程质虽和安全监督站： 按照重庆市公路水运工程安全生产监督管理工作细则规 定，现申请办理 项目安全 生产备案手续，我单位对所报送资料的真实性负责。请予审核 备案。 附件：公路水运工程安全生产备案资料 申请单位（公章） 年 月曰5 / 9 附表 建设单位（项目牵头责任单位）、监理单位 安全生产管理人员信息汇总表 工程 名称 建设 规模 批准 文号 投资 规模 合同价 （万元） 安全生 产投入 建设 单位 （ 项 目牵 头责 任单 位） 单位负责人 联系电话 项目负责

5、人 联系电话 监理 单位 单位负责人 联系电话 项目负责人 联系电话 专职安全生产 监理工程师 联系电话 6 / 9 填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位（项目牵头责任单位）统一填报并盖章。7 / 9 附表二 施工单位安全生产资质汇总表 工程名称 建设 规模 批准 文号 投资规模 合同价 安全 投入 单位名称 安全生产 许可证书编号 法人代表 考核合 格证书 编号 联系 电话 技术负责人 考核合 格证书 编号 联系 电话 安全生产负 责人 考核合 格证书 编号 联系 电话 项目经理 考核合 格证书 编号 联系 电话 项目副经理 考核合 格证书 编号 联系 电话 项目总工

6、 考核合 格证书 编号 联系 电话 8 / 9 专职安全 人员 考核合 格证书 编号 联系 电话 9 / 9 注：本表由建设单位（项目牵头责任单位）统一填报并盖章 附表三 安全生产责任承诺书 编号: 工程 名称 单位 名称 建设 规模 合同价 单位 责任人 项目 责任人 参建单位承诺 本单位郑重承诺: 严格执行 中华人民共和国安全生产法 、 建设工程安全生产管理条例 、 安全 生产许可证条例 ，交通部公路水运工程安全生产监督管理办法，认真履行有关的安 全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。 单位负责人： 考核合 格证书 编号 联系 电话 考核合 格证书 编号 联系 电话 填报单位：（盖章） 填报人: 年 月 日 10 / 9 年 月 日 项目主要负责人： 年 月 日 专职安全生产管理人员： 年 月 日 注：1.本表由建设单位（项目牵头责任单位）和勘察、设计、施工、监理、试验检 测单位分别进行填写； 2.承诺人必须亲笔签名11 / 9 附表四 施工单位拟投入该工程项目施